摘要：為改變傳統(tǒng)的“填鴨式”超聲醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)模式在人才培養(yǎng)方面帶來的不足，同時解決超聲實踐教學(xué)受學(xué)生人數(shù)較多、超聲儀器數(shù)量較少、超聲儀器設(shè)備的滯后性等條件限制的問題，構(gòu)建超聲虛擬教學(xué)平臺積極探索推進超聲實踐教學(xué)改革的必要性日益凸顯。通過搭建多元、穩(wěn)定、便捷、高效的超聲虛擬教學(xué)平臺助推超聲醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的發(fā)展，這項舉措不僅可以彌補傳統(tǒng)超聲實踐教學(xué)模式所帶來的不足，進一步推進超聲醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革，還可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲相關(guān)專業(yè)知識的興趣，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)水平較高的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，從而實現(xiàn)互促共進的效果。

關(guān)鍵詞：超聲實踐教學(xué)；超聲虛擬教學(xué)平臺；教學(xué)改革；人才培養(yǎng)

在我國，超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展年代久遠，發(fā)展到今天已經(jīng)有半個多世紀(jì)的歷史。目前，隨著我國現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的逐年提高，超聲醫(yī)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于疾病的早期篩查、診斷和后續(xù)治療之中［1］。然而，隨著超聲醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，超聲實踐教學(xué)卻存在教學(xué)瓶頸。教師在培養(yǎng)學(xué)生的超聲實踐操作能力時，單純依賴于附屬醫(yī)院有限的超聲儀器設(shè)備和相對陳舊的超聲實踐教學(xué)方法，這顯然無法達到培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)水平較高的醫(yī)學(xué)人才的目的。實踐教育方法滯后、設(shè)備有限，而學(xué)生人數(shù)眾多的現(xiàn)象大大減少了學(xué)生們的實踐操作機會。因此，超聲虛擬教學(xué)平臺在超聲實踐教育中的作用顯而易見［2］。近幾年來，網(wǎng)絡(luò)虛擬實踐教育越來越受到國家教育部的高度關(guān)注。根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于2017—2020年開展示范性虛擬仿真實驗教學(xué)項目建設(shè)的通知》文件的相關(guān)指示，教育部適時把握互聯(lián)網(wǎng)時代普通高等教育的規(guī)律，順應(yīng)社會發(fā)展的要求，全面推進高校教學(xué)改革，在全社會廣泛開展虛擬仿真實驗教學(xué)平臺建設(shè)，積極倡導(dǎo)和鼓勵各高校探索虛擬仿真教學(xué)。在此項政策的引導(dǎo)下，虛擬仿真正在逐步應(yīng)用于各個領(lǐng)域，并成為各大院校新的研究方向［3?4］。在提出搭建虛擬仿真實驗教學(xué)平臺的同時，教育部旨在堅持“資源同享、可持久發(fā)展”的指導(dǎo)理念，以提高學(xué)生的專業(yè)水平、素質(zhì)水平、實踐能力和創(chuàng)新思維能力為培養(yǎng)目標(biāo)，以虛擬仿真實驗教學(xué)資源的設(shè)立為首要目的，搭建虛擬仿真實踐教育示范基地，具有良好的教學(xué)效果［5］。因此，我們依托長沙醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院現(xiàn)有的教學(xué)資源，構(gòu)建超聲影像資源虛擬教學(xué)平臺，并以此為基礎(chǔ)推進超聲醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革。學(xué)生可結(jié)合當(dāng)下教學(xué)模式進度以及根據(jù)自身學(xué)習(xí)需要，自主進行虛擬教學(xué)平臺的學(xué)習(xí)和知識點補充，一方面彌補傳統(tǒng)單一實踐教學(xué)模式的不足，另一方面為學(xué)生提供更多實操機會，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲專業(yè)知識的興趣，達到互促共進的效果。

一、目前超聲醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)存在的問題

（一）傳統(tǒng)超聲實踐教學(xué)課時安排有限，教學(xué)活動具有單一性

超聲醫(yī)學(xué)是一門多形態(tài)影像學(xué)科，其教學(xué)理論需要視覺影像與實踐教學(xué)相結(jié)合才能達到教學(xué)目的，具有較強的操作性和實踐性。然而，由于學(xué)校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案的差異性，醫(yī)學(xué)生課程安排的不同，超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)課程總體課時安排有限，教學(xué)內(nèi)容僅包括基礎(chǔ)知識以及各大主要系統(tǒng)等［6］；并且，在傳統(tǒng)的超聲實踐教學(xué)授課過程中，教師只能粗略講授全身各大部分器官的超聲圖像大致輪廓，不能詳細勾畫出各組織器官的位置以及結(jié)構(gòu)范圍；以及存在超聲實踐教學(xué)體系結(jié)構(gòu)不完善，實踐教學(xué)活動不連續(xù)等問題。所以，目前大多數(shù)地方高校還是以傳統(tǒng)的方式開展實踐教學(xué)活動，教學(xué)手段較為單一，效果不理想［7］。

一基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合復(fù)習(xí)法

如果說既往超聲診斷醫(yī)師的知識是由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床基礎(chǔ)知識和超聲專業(yè)知識加上其他影像手段所構(gòu)成的相對單純的平面型知識結(jié)構(gòu)，那么介入性超聲的進展，還要求超聲醫(yī)師(尤其是從事介入超聲的醫(yī)師)了解更加廣泛、深入的相關(guān)臨床專業(yè)知識，也就是要求知識的結(jié)構(gòu)向更為復(fù)雜的立體交叉型轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變一方面是對超聲醫(yī)師已有知識的優(yōu)化和整合，同時是對自身知識更新能力和適應(yīng)競爭能力的檢驗。實踐已經(jīng)證明，超聲醫(yī)師的綜合素質(zhì)已經(jīng)成為超聲醫(yī)學(xué)包括介入性超聲學(xué)科發(fā)展的決定因素。在實習(xí)過程中，為學(xué)生建立這樣一種立體的知識體系，思維方法是十分重要的，其中基礎(chǔ)學(xué)科、臨床學(xué)科在每一個病例中的運用同樣是教學(xué)的要點。比如惡性梗阻性黃疸這樣的病例，介入超聲的直接目的是在擴張的膽管內(nèi)置入引流管，緩解膽管系統(tǒng)內(nèi)壓力，減輕黃疸癥狀，提高患者生活質(zhì)量。那么我們針對連續(xù)的4例患者的診療過程和術(shù)后隨訪結(jié)果，為學(xué)生舉辦了題目為“惡性梗阻性黃疸的介入超聲治療”的科室內(nèi)講課。從梗阻性黃疸的病理變化，發(fā)生因素，患者癥狀的科學(xué)解釋幾個方面分析惡性梗阻性黃疸的病因，不同部位梗阻之間的異同;然后討論如何解決這些問題，為什么不能做外科手術(shù)，為什么要選擇超聲引導(dǎo)下PTCD治療，在選擇穿刺部位時的思路等等。講課結(jié)束后要求學(xué)生查詢相關(guān)科技文獻，并說出自己的體會。從而為學(xué)生建立一個從病理、解剖、臨床到介入超聲原理到科研觀點的立體思維框架。學(xué)生普遍表現(xiàn)為比傳統(tǒng)的課堂授課要更有興趣、更加主動去學(xué)習(xí)。教學(xué)效果非常好。

二重視基礎(chǔ)培養(yǎng)

嚴(yán)格要求細節(jié)操作盡管醫(yī)學(xué)邏輯性思維很重要，但是離不開每一個基礎(chǔ)的知識點和細節(jié)操作，我們需要培養(yǎng)的是實戰(zhàn)性人才，不是空有想法的理論家，尤其在實習(xí)階段，是培養(yǎng)實際操作能力的重要時期。無論是超聲診斷還是介入性超聲病例，基礎(chǔ)方面包括:超聲成像原理，偽像的鑒別，測量、取圖、描述報告的具體要領(lǐng)和要求。細節(jié)操作方面包括:圍術(shù)期適應(yīng)證、禁忌證的取舍，與患者的術(shù)前談話、簽字、穿刺操作的定位、穿刺針、引流管等工具的特點、使用方式，選擇不同工具的原因，術(shù)中并發(fā)癥的處理及術(shù)后隨訪內(nèi)容等等。只有重視細節(jié)，基礎(chǔ)知識扎實的前提下，才能夠安全、有效的完成介入超聲工作，才有可能產(chǎn)生創(chuàng)新性的想法。這些工作依然在病例討論結(jié)合理論講授這樣一種核心模式下完成。

三實習(xí)作業(yè)法－規(guī)范報告書寫

超聲診斷報告是超聲診斷工作中很重要的一部分，它以精準(zhǔn)的專業(yè)術(shù)語，將正常以及異常所見如實的反映給臨床。規(guī)范的超聲報告是按照質(zhì)量控制的要求，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，歸納總結(jié)出示范性、指導(dǎo)性的超聲診斷報告。安排實習(xí)生每天以實習(xí)作業(yè)的形式完成一些常見疾病的超聲檢查報告以及介入性超聲報告的書寫。在書寫超聲診斷報告的過程中，可以學(xué)習(xí)并掌握各個系統(tǒng)的超聲診斷報告書寫規(guī)范及超聲專業(yè)術(shù)語的描述。在書寫過程中，帶教老師可以及時發(fā)現(xiàn)其中的錯誤以及不足，并且可以使其在書寫報告的過程中得到進一步學(xué)習(xí)和提高。尤其是介入性超聲報告，相當(dāng)于臨床醫(yī)師一次小手術(shù)的術(shù)程記錄，在書寫過程中，學(xué)生會主動對于手術(shù)過程進行“復(fù)盤”，從而增強記憶，我們發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)模式效果遠遠大于單純的理論講解。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床、影像技術(shù)均飛速發(fā)展的今天，介入性超聲已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，成為不可忽視技術(shù)領(lǐng)域。但是在我國超聲醫(yī)師建設(shè)中，尤其在介入超聲教學(xué)方面，從大學(xué)課堂到臨床實踐，力度仍遠遠落后于時代需求，多數(shù)數(shù)超聲工作者總體素質(zhì)與上述要求也相距較遠。超聲診斷人員的系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓(xùn)已成為我國超聲學(xué)科建設(shè)中最緊迫和最重要的艱巨任務(wù)。超聲學(xué)科應(yīng)加強包括介入性超聲診斷和治療人才的培訓(xùn)及梯隊建設(shè)。介入超聲醫(yī)師應(yīng)有足夠的臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練。例如，有的醫(yī)院曾規(guī)定必須具有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師才可以從事超聲科工作(注:世界衛(wèi)生組織建議，從事臨床超聲的醫(yī)師至少應(yīng)有5年的臨床工作經(jīng)歷)。但是，目前的現(xiàn)狀是本科教學(xué)學(xué)時距離臨床實際要求十分遙遠，對于疾病的認識、超聲的思路培養(yǎng)、甚至介入超聲的基本知識也不足以滿足實際需求。因此在教學(xué)過程中，要以病例討論結(jié)合理論講授這種模式為中心，將介入超聲的基本觀念、技能從本科實習(xí)階段給予培養(yǎng)，為超聲學(xué)科奉獻自己的力量。

1教學(xué)內(nèi)容

1．1精簡課程內(nèi)容，突出重點，貼近臨床

心臟核醫(yī)學(xué)的內(nèi)容很多，包括：心肌灌注顯像、心肌代謝顯像、急性心肌梗死顯像、心臟神經(jīng)受體顯像、心血池顯像等，傳統(tǒng)教學(xué)法依次講述。如果面面俱到，課時所限，而有些內(nèi)容目前臨床實際應(yīng)用價值有限，已為其他影像學(xué)方法取代。再講述過時的內(nèi)容，容易造成核心內(nèi)容不突出、重點內(nèi)容不透徹，反而埋沒了心臟核醫(yī)學(xué)的真正價值。因此課堂教學(xué)中刪除心血池顯像時相分析等章節(jié)，僅強調(diào)心血池顯像測定心功能的原理是時間放射性曲線，與門控心肌灌注顯像、超聲、CT、磁共振(MRI)等方法的容積假設(shè)原理不同。由于心肌灌注顯像、心肌代謝顯像對冠心病的診斷、危險度分層、治療手段選擇、療效評估等有很大價值，I臨床應(yīng)用最多，因而作為講授的重點，并結(jié)合ACC／AHA／ASNC(美國心臟病學(xué)會／美國心臟學(xué)會／美國核心臟病學(xué)會)相關(guān)指南，進行深入、詳細的介紹，拓寬學(xué)生知識面，把臨床問題和影像學(xué)診斷有機結(jié)合起來，提高學(xué)生實際應(yīng)用能力。。

1．2介紹現(xiàn)代冠心病診斷處理新觀點、核醫(yī)學(xué)檢查

技術(shù)新進展ACC／AHA／ASNC相關(guān)指南一再強調(diào)應(yīng)該將核素心肌血流灌注顯像作為冠脈造影的“把門人”，以減少不必要的造影，提高冠心病的臨床診斷處理水平，并節(jié)約醫(yī)療費用¨』。對于癥狀穩(wěn)定的冠心病患者，即使其有一處或多處超過70％的嚴(yán)重冠脈狹窄或嚴(yán)重心肌缺血，藥物治療加之冠狀動脈介入治療術(shù)并不比單純的藥物治療使患者獲得更好的預(yù)后改善J。針對我國心肌灌注顯像和冠脈造影應(yīng)用極不成比例的現(xiàn)狀，當(dāng)下將這些新觀點傳授給學(xué)生有著重要的社會意義。圖像融合、優(yōu)勢互補是未來影像學(xué)發(fā)展的趨勢，SPECT／CT和PET／CT新技術(shù)的發(fā)展為心臟核醫(yī)學(xué)注入了新的活力。其一站式檢查既能運用CTA顯示冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，又能通過核素顯像顯示心肌灌注和代謝的功能狀態(tài)，兩者融合對冠心病患者的病情進行全面評估，更好地指導(dǎo)臨床決策。通過對SPECT／CT和PET／CT在冠心病方面的應(yīng)用進展進行介紹，并結(jié)合豐富的圖片說明功能成像和解剖形態(tài)的融合價值，既讓學(xué)生領(lǐng)略了新技術(shù)前沿，又激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

2教學(xué)手段

摘要：靜脈血栓栓塞癥是住院患者常見的疾病，也是嚴(yán)重危害人民健康的重要醫(yī)療保健問題。骨科及超聲醫(yī)學(xué)科作為臨床VTE的診治前沿科室，對于VTE的治療及教學(xué)承擔(dān)著重要的角色。以如何在有限的時間內(nèi)最大限度地提高學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣為切入點，全面深入地探討了VTE臨床教學(xué)的個體化教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；醫(yī)學(xué)生；臨床帶教

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括了肺動脈栓（pulmonaryembolism，PE）和深靜脈血栓形成(deepve－nousthrombosis，DVT)兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE是住院患者常見的疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，也是嚴(yán)重危害人民健康的重要醫(yī)療保健問題[1]。深靜脈血栓形成除與患者年齡、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有關(guān)外[2]，與患者所接受的治療也密切相關(guān)。骨科作為臨床VTE高發(fā)的臨床?？疲瑢τ赩TE的治療及教學(xué)承擔(dān)著重要的角色。我們從平時理論教學(xué)及臨床帶教工作中發(fā)現(xiàn)，許多臨床實習(xí)生感到VTE疾病相對隱匿，很難掌握，不少實習(xí)生對VTE疾病相當(dāng)陌生。由于該類癥候群相關(guān)授課學(xué)時少，難以全面深化，加之臨床病例相對較少，集中的實習(xí)?？浦饕獮楣强频仁中g(shù)科室及呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室，因此臨床實習(xí)機會相對偏少，學(xué)生難以全面掌握。如何在有限的時間內(nèi)最大限度地提高該類疾病的臨床學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)，是我們應(yīng)該認真思考的問題。筆者在多年的骨科學(xué)帶教實習(xí)中不斷總結(jié)經(jīng)驗，對VTE疾病教學(xué)進行了有效的探索，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、以典型病例為中心，通過“導(dǎo)入式教學(xué)法”鞏固疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識

我們在臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，很多的臨床醫(yī)學(xué)生對于書本知識的記憶停留在理論背誦階段，對于典型病例的臨床實習(xí)并不能很快地與相關(guān)理論知識進行融會貫通。舉例而言，盡管學(xué)生在靜脈血栓理論大課的教學(xué)中學(xué)習(xí)到了靜脈血栓相關(guān)三種因素:①血管壁的改變；②血液成分質(zhì)量的改變；③血流的改變等[3]。在理論大課的授課中反復(fù)強調(diào)這些病理生理學(xué)及解剖學(xué)相關(guān)知識，但是，進入臨床后，這些知識便成為書本上的“豆腐塊”，很難在腦海中建立起三維的理論構(gòu)架，從而進行臨床應(yīng)用。因此，在VTE疾病的實習(xí)課中必須以病例為中心，在病例中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。這種病例導(dǎo)入式教學(xué)法（casebasedstudy，CBS）在很多的教學(xué)論文中被反復(fù)提及[4-5]。CBS是根據(jù)PBL教學(xué)法原理設(shè)計以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，其基礎(chǔ)在于病例的引入。研究表明，以病例為中心的教學(xué)法較傳統(tǒng)方法能夠提高學(xué)生的病例分析水平。我們在2009級臨床碩士研究生帶教過程中應(yīng)用CBS教學(xué)方法進行了VTE疾病的教學(xué)，以臨床關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE患者為例進行了教學(xué)方法的驗證，通過實習(xí)生對患者病史、臨床癥狀、體征的全面評估，參照書本理論，提出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，然后提出自己的相關(guān)輔助檢查，并進行相應(yīng)治療方法的設(shè)計。最終，較之前的臨床教學(xué)效果得到了明顯的提高。

二、以多元化科室診治為依托，通過臨床多科室協(xié)同“三維教學(xué)法”培養(yǎng)臨床思維能力

一、多媒體教學(xué)概念

隨著電子、計算機和數(shù)字化聲像技術(shù)的飛速發(fā)展，多媒體技術(shù)迅速崛起并獲得很大發(fā)展。多媒體技術(shù)是指利用計算機把文字、圖形、影像、聲音、動畫等多種媒體合成處理，并組成一個交互系統(tǒng)的技術(shù)。多媒體以其美妙的聲音、醒目的圖形和圖像、動感無窮的畫面改變了人們的日常生活，也日益影響著我們的教學(xué)方法和手段。目前，計算機輔助教學(xué)(CAI)逐漸在各級各類學(xué)校各科課程的教學(xué)中得到廣泛的應(yīng)用，尤其是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中往往要展示各種圖片、照片、錄像等影像資料，將多媒體課件融人課堂教學(xué)，對學(xué)生知識理解能力的培養(yǎng)，具有重要的意義。在我校超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，也引用了多媒體教學(xué)，以往教學(xué)中一些難以理解和講解的內(nèi)容，通過多媒體教學(xué)手段就迎刃而解了。

二、多媒體教學(xué)應(yīng)用

傳統(tǒng)的心臟超聲教學(xué)是采用課堂理論講解，再輔以板書、圖解、說明，學(xué)生反映在進行學(xué)習(xí)時感覺比較枯燥，對一些心臟切面超聲圖像的理解上有一定困難，傳統(tǒng)的教學(xué)手段不能很好解決這一問題，針對這一情況我們引人了多媒體課堂教學(xué)，取得了比較好的教學(xué)效果。在心臟超聲課程中，多媒體課件演示先從心臟解剖人手進行講解，使學(xué)生掌握心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)，再引人心臟超聲切面講解，通過多媒體課件的立體展示，學(xué)生能很快理解內(nèi)容，展開積極的思維，再進行心臟超聲圖像講解時，學(xué)生就很容易記住心臟切面超聲圖像，再通過課件演示胸骨左室長軸、心尖四腔觀、大血管短軸觀超聲心動圖片段錄像時，學(xué)生們普遍感到生動、形象、直觀，收到了較好的教學(xué)效果。在進行介人性超聲這一實踐性很強的課程講授時，單純課堂理論教學(xué)學(xué)生感到枯燥乏味，不能很好掌握，針對這一情況，我們也引人了多媒體教學(xué)。以肝囊腫的介人性超聲為例，先通過課件展示肝囊腫的超聲圖像，引入介人性超聲的概念，提出肝囊腫穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥，適時導(dǎo)人肝囊腫超聲引導(dǎo)穿刺操作的錄像，根據(jù)錄像過程，逐一講解穿刺步驟，課堂教學(xué)效果好。

三、多媒體教學(xué)效果分析

1、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣