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提要：本文通過考察朝廷、官府和社會(huì)力量對(duì)清代江南瘟疫救療的態(tài)度、政策和因應(yīng)措施，指出：清代江南的疫病救療，雖國(guó)家缺乏制度性建設(shè)，但因江南社會(huì)力量和醫(yī)療資源的活躍和充裕反使其內(nèi)容更見豐富。嘉道以降，江南日常救療設(shè)施數(shù)量激增，并由純粹的慈善機(jī)構(gòu)逐步向經(jīng)常、普遍地以診治疫病為主要目的的設(shè)施演進(jìn)。此中，國(guó)家和官府同社會(huì)力量非但未見日趨嚴(yán)重的對(duì)立，相反出現(xiàn)了更廣泛的合作，國(guó)家和官府具體職權(quán)亦未見退縮反而有所擴(kuò)展。社會(huì)力量活躍的意義不在于像西方那樣促成民主和自由的發(fā)展，而主要是彌補(bǔ)了官府實(shí)際行政能力的不足和國(guó)家在民生政策方面缺乏制度性規(guī)定的缺陷。

關(guān)鍵詞：清代江南瘟疫社會(huì)變遷國(guó)家與社會(huì)

人類歷史上的疾疫，在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，一直是歷史學(xué)家的“漏網(wǎng)之魚”，直到1970年代，這一狀況才開始在西方史學(xué)界出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，隨后，大約從1980年代中期起，特別是1990年代以來，從社會(huì)史的視角對(duì)歷史上疫病的研究在中國(guó)海峽兩岸逐步興起[1]。在目下的明清疾病史研究中，主要的還是醫(yī)史學(xué)界從技術(shù)史角度對(duì)古今病名對(duì)照、疫病內(nèi)涵與流變以及疫病治療等疫病本身內(nèi)容的探討[2]，國(guó)家和社會(huì)各界對(duì)疫病的反應(yīng)等內(nèi)容，除梁其姿等少數(shù)人在一些論文中有所論及外[3]，迄今尚無專門系統(tǒng)的論述。顯而易見，疾病，特別是其中的瘟疫，并非只是一種個(gè)人的生理現(xiàn)象，也是關(guān)系到社會(huì)方方面面的社會(huì)問題，這就意味著，有關(guān)瘟疫社會(huì)反應(yīng)的探討，乃是疾病醫(yī)療社會(huì)史研究中不可或缺的內(nèi)容之一。

跟一般的疾病基本只與病人及其親屬直接相關(guān)不同，瘟疫一旦發(fā)生，就關(guān)乎整個(gè)社會(huì)。盡管不是任何一個(gè)地方的任何一次瘟疫都會(huì)引起上至朝廷、下達(dá)病家的社會(huì)各界的關(guān)注和救療，但總體而言，社會(huì)各界對(duì)瘟疫的發(fā)生都會(huì)做出了各自不同的對(duì)策[4]。從這些對(duì)策中，我們不僅可以看出清代江南疫病救療事業(yè)發(fā)展變化，而且還有利于更好地了解當(dāng)時(shí)的社會(huì)反應(yīng)機(jī)制以及國(guó)家和社會(huì)間的關(guān)系。

一、朝廷和官府

在歷史上，特別宋元時(shí)期，國(guó)家曾對(duì)瘟疫的救療采取過較為積極的政策，比如，朝廷要求各地設(shè)立救濟(jì)貧病的惠民藥局，在大疫之年設(shè)置病坊收治病人等[5]。不過，到了明代，國(guó)家政策開始逐漸轉(zhuǎn)向消極，只有惠民藥局的政策仍予繼承，而且，明中期以后，也普遍沒落，漸由原本的經(jīng)常性藥政機(jī)構(gòu)演變成在災(zāi)難時(shí)才開啟的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[6]。進(jìn)入清代后，這一趨勢(shì)也未隨著新王朝的朝綱重整而得到扭轉(zhuǎn)。清朝的統(tǒng)治者在各地設(shè)立惠民藥局的指令都沒下達(dá)，所以，江南地區(qū)大多數(shù)明初建成的惠民藥局到清代多已“今廢”[7]，僅少數(shù)仍在瘟疫之年作為臨時(shí)施藥之所而偶爾發(fā)揮作用[8]。而仍在發(fā)揮日常施藥功能的就筆者所見，惟康熙時(shí)德清縣的藥局，據(jù)康熙《德清縣志》記載：“拯疾，本縣惠民藥局，每年動(dòng)支，無礙官錢，則令醫(yī)生收買藥材，修制藥餌，遇人及禁囚有疾，診視治療?！盵9]這自屬于官方對(duì)瘟疫的救療，不過它只是官員個(gè)人的行為，與當(dāng)時(shí)國(guó)家的政策無關(guān)。清代國(guó)家對(duì)地方醫(yī)療資源的制度性建設(shè)，大概只有對(duì)地方“醫(yī)學(xué)”的設(shè)置，清官制規(guī)定，“府正科，州典科，縣訓(xùn)科，各一人（俱未入流——原注），由所轄有司遴諳醫(yī)理者，咨部給札”[10]。僅憑一介不入流的小吏欲對(duì)一個(gè)州縣的醫(yī)藥和救療起到切實(shí)的管理作用，顯然不切實(shí)際。因此這種設(shè)置至多也只有象征意義，而且也沒有得到很好的執(zhí)行。比如，在德清，“醫(yī)學(xué)，署缺建，但寄治藥局而已”[11]。而清中后期的一些方志則往往標(biāo)明“今廢”[12]。

由上述可知，清代國(guó)家對(duì)疾疫制度性的救療基本闕如。不過，制度之外，朝廷有時(shí)也會(huì)臨時(shí)性采取一些救疫措施。比如，康熙十九年（1680年）六月，饑民大量滯留京城，圣祖除命粥廠施粥外，還“遣太醫(yī)官三十員分治饑民疾疫”[13]。在道光元年（1821年）的大疫中，清宣宗就曾對(duì)京城的瘟疫的救療發(fā)出過指令：

朕聞京城內(nèi)外，時(shí)疫傳染，貧民不能自備藥劑，多有倉猝病斃者，其或無力買棺殮埋，情殊可憫。著步軍統(tǒng)領(lǐng)衙門、順天府、五城，俱選良方，修和藥餌，分局施散，廣為救治?！挂邭馊胀Ｖ梗謩e報(bào)銷[14]。

據(jù)王清任的記載，在這次救療中，“國(guó)家發(fā)帑施棺，月余之間，費(fèi)數(shù)十萬金”[15]。救療力度可謂不小。不過，這樣的舉措非但不常見，似乎也主要限于京城。在江南，筆者未曾發(fā)現(xiàn)朝廷就救療瘟疫而對(duì)地方官府提出過具體的要求，而且從康熙在李煦奏折上的朱批來看，也很難說得上關(guān)心。康熙四十八年（1709年）五月，李煦奏聞蘇州“民間頗有疫氣，地方官現(xiàn)在設(shè)立藥局，選醫(yī)調(diào)理”，玄燁批道：“知道了。皆因一念等作反，民間無知，叫他哄了，所以有此一難，亦未可知?！绷?，李煦再奏“民間疫氣已消，間有一二患病未愈，地方官現(xiàn)在選醫(yī)調(diào)治”，康熙再批道：“覽此奏折，深慰朕懷。以后收成若好，民命得蘇矣?！盵16]康熙在這兩則主要奏報(bào)疫情的奏折上的批語竟只字未提疫氣，表明其關(guān)心的主要民間“作反”和“收成”，至于瘟疫這樣相對(duì)并不“緊要”的事，既已采取措施，也就毋庸多言了。

清代是我國(guó)歷史上對(duì)荒政最為重視、制度也相對(duì)最為完備的朝代[17]，然而何以對(duì)瘟疫救療態(tài)度卻如此消極？其緣由：第一，瘟疫雖有礙民生，但畢竟不像水旱蝗等自然災(zāi)害會(huì)對(duì)王朝的統(tǒng)治產(chǎn)生直接的危害。第二，正如梁其姿所指出的，因?yàn)楣俎k醫(yī)療機(jī)構(gòu)和事業(yè)效率低下以及明中期以后，地方社會(huì)的人力資源和物力資源充足，社會(huì)力量在這方面的活躍不僅彌補(bǔ)了政府的消極，而且比官辦事業(yè)更具效率[18]。第三，還應(yīng)該考慮到，在技術(shù)上，瘟疫的救療要比饑寒的賑濟(jì)復(fù)雜得多。首先，不同地區(qū)不同時(shí)期的醫(yī)療水平和資源不盡一致，當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平和資源并不能保證有效地治療瘟疫；其次，中醫(yī)治療講究陰陽、寒熱、虛實(shí)、表里，若不能對(duì)證施藥，可能會(huì)適得其反；再次，疫情千變?nèi)f化，病人遍處各地，延醫(yī)治療也復(fù)雜異常。在這種情況下，與其作統(tǒng)一的規(guī)定，反而不如聽任地方社會(huì)相機(jī)行事。

當(dāng)然，國(guó)家缺乏救療疾病制度上的規(guī)定，并不表明此非國(guó)家的職責(zé)，實(shí)際上養(yǎng)育民眾、愛民如子乃是國(guó)家一再公開宣揚(yáng)的教條，其職責(zé)理論上應(yīng)該是無所不包的。特別是對(duì)地方官府來說，長(zhǎng)官乃“民之父母”，所以，子民染病，盡管他們沒有這方面明確的責(zé)任，但只要有適當(dāng)?shù)馁Y源可供調(diào)配，一般具有儒家道德信念的地方官大抵不會(huì)坐視不顧。他們采取的措施，概括起來主要有：

1．設(shè)局延醫(yī)診治。這是地方官府實(shí)施疫病救療最主要的手段，貫穿于有清一代?，F(xiàn)將筆者所搜集的有代表性的記載摘錄如下：

國(guó)朝康熙十年，（杭州）大旱，大疫，總督劉□□擇名醫(yī)設(shè)藥局于佑圣觀，自八月至九月，活人無算[19]。

乾隆二十年已亥，吳下奇荒，丙子春，復(fù)遭大疫，……知府趙公酉，設(shè)局圓（玄）廟觀，招名醫(yī)二十五人更番視病，過夏至病乃漸減，死者不可勝計(jì)[20]。

（道光四年）六月，徂暑，（蘇州）時(shí)疫盛行?！谑强ぶ屑澥宽n、黃、許諸君子合告于藩臬兩司及府縣，請(qǐng)?jiān)O(shè)醫(yī)藥局，以診貧民之有疾而無力求藥者。時(shí)方伯誠(chéng)公、廉訪林公允撥民捐賑余銀，長(zhǎng)元吳三縣各一千兩，以給經(jīng)費(fèi)，設(shè)局于郡城適中之地[21]。

（上海）施醫(yī)局，借設(shè)藥王廟，同治時(shí)巡道委員辦理，每年五月起九月止，延醫(yī)診疾給藥[22]。

（丹陽）醫(yī)局，光緒間知縣劉德麟因夏疫，照會(huì)孫銘等創(chuàng)設(shè)，施醫(yī)藥兩月，經(jīng)費(fèi)以知縣捐廉及城廂鋪捐充之，自是每年開辦[23]。

從這些例子中，可以發(fā)現(xiàn)，官辦的醫(yī)局大多出現(xiàn)在蘇南、浙西的大都市及周邊地區(qū)。這可能是因?yàn)椋阂环矫?，由于?guó)家并無有關(guān)的明確規(guī)定，地方官府設(shè)局救療基本只是一種個(gè)人行為，故一地出現(xiàn)疫情，官方是否采取行動(dòng)，一定程度上就取決于地方官個(gè)人的仁心和能力；另一方面，醫(yī)藥局的設(shè)置跟當(dāng)?shù)氐娜肆?、物力資源，或者說社會(huì)力量直接相關(guān)。

另外，從資料的排比中還可發(fā)現(xiàn)，同治以前所立的醫(yī)藥局，都是臨事而設(shè)的臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，而此后，出現(xiàn)了眾多常設(shè)的醫(yī)藥局，而且設(shè)立的時(shí)間也未必是有疫之年。這一現(xiàn)象反映了官府和國(guó)家職能變化的新動(dòng)向，即在社會(huì)力量和外來文化的雙重促動(dòng)下，越來越多的地方官府漸趨把日常而非的臨時(shí)的疫病救療納入自身的職責(zé)范圍，這一趨勢(shì)到清末最終演變成國(guó)家在新政中，將自身的衛(wèi)生和醫(yī)療職能明確和制度化了[24]，體現(xiàn)了國(guó)家和官府職能某種擴(kuò)展。

2．制送丸藥。延聘名醫(yī)對(duì)癥裁方，固然有益疫病的治療，但在醫(yī)療資源不足的情況下，官府只好退而求其次，采取請(qǐng)人備制丸藥分送病人的辦法，藉此擴(kuò)大救療面。比如，在康熙年間，寧波“歲疫癘，郡太守開局施藥，（范）洪宿精心炮制，銖兩不茍，賴以活者甚眾”[25]。康熙四十八年（1709年）夏，蘇郡大荒疫，陳府尊鵬年捐俸復(fù)合避瘟丹施送，即“太乙丹”，“姜、許、徐等村莊，疫癘盛行，公親詣散藥”[26]。

3．建醮祈禱。由于鬼神司疫仍是當(dāng)時(shí)相當(dāng)普遍的一種認(rèn)識(shí)[27]，所以，建醮祈禳以驅(qū)避疫氣的方法也常常為一些地方官所使用。比如，乾隆二十一年（1756年）春，“疫癘僨興，民受其困。時(shí)大憲率屬吏致齋告虔，思所以為民請(qǐng)命者備至。余請(qǐng)于上臺(tái)，延師叔侄祈禱。繼而甘霖立霈，沴氣旋消，吳民大悅”[28]。不論這能否起到實(shí)際的效用，至少儀式本身顯現(xiàn)了官府的職能和權(quán)威。

4．刊刻醫(yī)書。在大疫流行之年，刊刻切中病情的醫(yī)書，以使更多的人得救也是當(dāng)時(shí)常見的救療手段，這主要由社會(huì)力量施行，但也為一些地方官員不時(shí)采用，比如，康熙十七年（1678年），吳門時(shí)疫盛行，藩司，“憫編戶之疾苦，如痌瘝之乃身，遂下詢疫所自始與所為治”，見周揚(yáng)俊之《溫?zé)崾钜呷珪奉H有醫(yī)效，遂“命急付棗，以公同志”[29]。

此外，官府奉國(guó)家之令對(duì)災(zāi)荒的救濟(jì)實(shí)際上也是一種間接的疾疫救療行為。同時(shí)，官府在出現(xiàn)疫災(zāi)時(shí)，對(duì)尸體的掩埋、病人的隔離以及衛(wèi)生的管理等等，也都應(yīng)是救療行為的一部分。這些都是有待專門研究的課題，于此不論。

二、社會(huì)力量

這里所謂的社會(huì)力量是指以鄉(xiāng)賢為主導(dǎo)的地方紳富集團(tuán)和民間社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)。社會(huì)力量在促動(dòng)和支持官府實(shí)行救療的同時(shí)，自身也會(huì)開展一些救療活動(dòng)，而且還相對(duì)更為繁富。這些活動(dòng)大體可分為臨事性救治和日常性施醫(yī)兩類。

（一）臨事性救治

與官方相比，社會(huì)力量對(duì)瘟疫的救療要積極主動(dòng)得多，在一些資料比較豐富的中心地區(qū)，比如蘇州、江寧、杭州、上海等地，對(duì)每一次重要疫情，幾乎都可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的鄉(xiāng)賢或慈善機(jī)構(gòu)開展救療活動(dòng)的記錄。這些救療活動(dòng)，概括起來，大致有以下幾個(gè)方面：

1．盡心診治。大疫之年，江南各地，常常都會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)術(shù)較高，又具有救死扶傷精神的醫(yī)生，不避疫氣、不辭勞苦，盡心盡力地診治病人。比如，康熙時(shí)，青浦大疫，珠里的王之輔，“攜藥于通衢隨到診視，有酬以金，笑而謝之”[30]。“乾隆丙午（1786年），（句容）合境疫癘大行，求治者踵接，（駱）錫堂不憚風(fēng)雨寒暑，奔走調(diào)劑，日無寧晷。貧者必周以藥鉺之資，并合辟瘟丹，以應(yīng)暮夜之求。邑中賴以起死回生者不可勝計(jì)?！盵31]道咸時(shí)，慈溪胡永藩“鄰人夫婦貧而病疫，親戚走避，天相（永藩之字）持藥餌療治，少差復(fù)與之飲食，至愈而止”[32]。這類記載在地方志人物傳的“藝術(shù)”、“義行”、“技藝”、“方技”等欄目中時(shí)可發(fā)現(xiàn)。這種純粹個(gè)人的行為，個(gè)別來說，作用有限，但集腋成裘，挽救的生命當(dāng)不在少數(shù)。

2．施醫(yī)送藥。這是救療瘟疫最主要的手段。以上所述，自然也屬于施醫(yī)行為，但前面?zhèn)戎氐氖撬麄兊尼t(yī)療技術(shù)和精神，而這里主要關(guān)注施送醫(yī)藥的行為本身。這類活動(dòng)主要有以下幾種：A、零散施醫(yī)送藥。這也有兩種情況，一是醫(yī)生自己診視并送藥，或修合丸散廣泛施送。比如，平湖的庠生戈朝芋，“精歧黃，……乾隆戊辰（1748年），大疫，傾囊制藥以施，全活無算?！盵33]二是普通人出資請(qǐng)人配藥施救，比如，海鹽貢生馮鳳威，“有時(shí)疫流行，必延醫(yī)制藥，遍施城鄉(xiāng)”[34]。B、設(shè)立醫(yī)藥局。這比起前一種情況，規(guī)模、受惠面都更大一些。比如，康熙二十四年（1685年），上元江寧大疫，上元的杜宏“立醫(yī)社，施丸散，鄉(xiāng)人賴以存活”[35]。嘉慶二十年（1815年）蘇州疫，進(jìn)士吳慈鶴“設(shè)局，延名醫(yī)施治，并給藥炭，全活無算”[36]。C、設(shè)立收容病人之所。這種收容，除了隔離以防疫病擴(kuò)散外，還對(duì)病人予以治療。比如，乾隆五十一年（1786年）春，無錫大疫，“貧病者枕藉于道，（張）鵬翔處以空室，至數(shù)百人，予之食及藥，鵬翔故知醫(yī)，多所全活，家產(chǎn)為之馨?！盵37]可見，施送醫(yī)藥者既有醫(yī)生，也有普通的紳富；既有獨(dú)立施行者，也有倡導(dǎo)、約合同志共同舉辦的。采用的形式也比較多樣，既零散施送，也設(shè)立局舍；既修合丹丸，又臨癥裁方。反映了社會(huì)力量面對(duì)瘟疫，往往會(huì)根據(jù)自身的實(shí)際情況，靈活地采取一些救療措施，體現(xiàn)出當(dāng)時(shí)江南的社會(huì)醫(yī)療資源具有較高的能動(dòng)性。當(dāng)然，這種資源的地區(qū)分布并不平衡，它們大多分布在蘇南、江寧和浙西地區(qū)。不過時(shí)間上的差異并不明顯。

3．建議官府救療。比如，蘇州的計(jì)佩，“歲饑，食官粥者多患疫，佩白當(dāng)事，設(shè)局療治，全活無算。”[38]

4．刊刻散送醫(yī)方。施醫(yī)送藥固然有利，但很難遍及各地，因此，一些鄉(xiāng)賢在確認(rèn)某些醫(yī)方具有實(shí)效后，往往會(huì)刊刻分送，以便普通人可以照方配藥。另外，有些疫病，用通行的治法每每難以取效，一些醫(yī)家也會(huì)選擇自著或某種他認(rèn)為對(duì)癥的醫(yī)書刊發(fā)，以救治疾疫并擴(kuò)大他本人的影響。比如，乾隆間，松江大疫，醫(yī)生嚴(yán)“谷緒活人無算，路遠(yuǎn)及貧者，不能延請(qǐng)，因究歲運(yùn)司天之旨，刊刻分送，他醫(yī)用其法者，亦無不效”[39]。光緒年間，吳江汝琴舫見蘇杭爛喉痧盛行，殞命者不少，就對(duì)所謂的葉天士爛喉丹痧醫(yī)案[40]加以增補(bǔ)刊布[41]。

5．祈神驅(qū)疫。發(fā)生瘟疫后，除了官府由是建醮祈神和個(gè)人求神拜佛外，地方社會(huì)也常常采取集體的祈神活動(dòng)。比如，道光元年，“象山大旱，秋大疫，石浦尤甚，其癥腳筋抽搐即死，城中設(shè)醮教場(chǎng)演武廳，七日疫止?！盵42]在同治元年的大疫中，常熟龔又村所在的里中祀瘟部神，他“出分金，虔誠(chéng)往拜，夕憩蘆棚，聽曲三鼓，踏月而回”[43]。

個(gè)人或集體的臨事性救疫措施，是歷史上早已存在的現(xiàn)象，在清代江南的各個(gè)地區(qū)也都有記載，只不過，發(fā)達(dá)地區(qū)由于疫情較為頻繁[44]，社會(huì)力量和醫(yī)藥資源又比較強(qiáng)大和豐富，相對(duì)較多而已。這種行為本身并不說明什么，不過，它們?cè)跀?shù)量上的多寡和規(guī)模的大小卻多少反映出一個(gè)地區(qū)社會(huì)發(fā)展水平的高低。對(duì)這些舉措的功效作出準(zhǔn)確地評(píng)估，至少目前還無法做到。不過，除非是醫(yī)學(xué)上完全束手無策的兇癥，社會(huì)力量的施醫(yī)送藥，肯定會(huì)對(duì)那些平時(shí)難得享受醫(yī)療的貧困疫病患者起到一定起死回生的作用。因此，當(dāng)時(shí)文獻(xiàn)中在在多有的“活人無算”之類的記載，當(dāng)不會(huì)全然是虛浮之詞。在資料搜集中，令筆者感到有些意外的是，文獻(xiàn)對(duì)嘉道之際大疫疫情的記載甚多，而救療的紀(jì)錄卻很少，個(gè)中的原因可能很多，但至少跟在面對(duì)這種來勢(shì)兇猛的新疾病時(shí)，社會(huì)力量與醫(yī)學(xué)有些驚恐失措有關(guān)[45]。從中可以看出，社會(huì)救療的開展是以該社會(huì)所擁有的社會(huì)和醫(yī)療資源為前提的，在社會(huì)力量較為活躍的江南，盡管常常能較為全面地開展救療活動(dòng)，發(fā)揮官方難以發(fā)揮的作用，但由于其本身是一種軟性機(jī)制，使救療具有不確定性和非普及性。因此，從現(xiàn)代的眼光來看，這雖然是一種可資且必須利用的資源，但如果缺乏國(guó)家的調(diào)配、管理和某些強(qiáng)制性規(guī)定，這種救療的局限是十分明顯的。

（二）日常性施療

雖然瘟疫常常以暴發(fā)和流行的形式出現(xiàn)[46]，不過，散發(fā)性瘟疫更為常見，特別是夏秋兩季。因此，除了臨事性的瘟疫救療，社會(huì)還常常舉辦一些經(jīng)常性的救療活動(dòng)[47]。舉辦者，既有個(gè)人，也有家族和行業(yè)公所，更多的則是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)。

個(gè)人開展經(jīng)常性的施醫(yī)送藥，需要有較為雄厚的資金來源，且有賴一定的制度和機(jī)構(gòu)才能保證其持久運(yùn)作，故以個(gè)人之力舉辦這類活動(dòng)，并不容易，也難持久。故而，個(gè)人活動(dòng)在這類救療中并不占主要地位。不過，此類記載還是不時(shí)可以見到，比如，乾隆間常州的錢維岳，“精醫(yī)理，從學(xué)者皆精其業(yè)，嘗糾內(nèi)外各科設(shè)局小茅山，送診施藥，歷久不倦?！盵48]乾嘉間錢塘胡宗溥，“夏制痧藥，冬制綿衣，歲施送以為常，置田數(shù)十畝以為恤厘資?！盵49]同治十三年（1874年），青鎮(zhèn)沈?qū)氶小坝诒炬?zhèn)創(chuàng)設(shè)施醫(yī)局，就醫(yī)者三千六百余人；乙亥（1875年）于家中創(chuàng)施外科醫(yī)藥，就醫(yī)者達(dá)一萬七千余人”[50]。它們多見于社會(huì)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，而且也以乾嘉以后為多。

家族與行業(yè)宗族和行業(yè)的會(huì)館或公所是明清社會(huì)非常重要的社會(huì)組織，這兩類組織，特別是宗族，都具有一定的救濟(jì)功能。不過，在這些救濟(jì)中，對(duì)疾疫的救療不占重要位置，可能正是因此，現(xiàn)有的研究很少提到這一點(diǎn)，就連最近一篇專門論述宗族社會(huì)救助的的論文，也完全沒有述及[51]。但從筆者非常不全面材料閱讀中，還是發(fā)現(xiàn)，對(duì)疾病的救療，即便不夠重要，也不可忽視。比如，常州王氏的《參改義莊規(guī)條》規(guī)定：

一、莊內(nèi)則有名醫(yī)生，議定每季薪俸若干，擇誠(chéng)實(shí)藥房，另立一折，以便登記。如冊(cè)內(nèi)有名病重者，查實(shí)后請(qǐng)醫(yī)診視，將方赴莊，用一戳記，到店付藥。貧苦難堪，酌給錢若干，以備零星等費(fèi)。族中貧病相連者，通融酌濟(jì)，以寓貧病相扶之意[52]。

嘉道以后，同業(yè)或同鄉(xiāng)的會(huì)館公所的規(guī)條中，逐漸增加了救療疾疫的內(nèi)容，比如，道光三十年（1850年），蘇州水木匠業(yè)興修公所，“除在香山購得□□□□為同業(yè)喪葬之地，并議各作先為捐湊錢一千串修葺，添設(shè)醫(yī)藥棺木?！盵53]光緒年間設(shè)立的四明公所長(zhǎng)生同仁會(huì)設(shè)有醫(yī)局，在宣統(tǒng)元年（1908年）重訂的條規(guī)中規(guī)定：“一、議每年醫(yī)局助洋三十元?！盵54]此類規(guī)定在我們所接觸到的資料中，并不常見，不過，它的出現(xiàn)，至少從一個(gè)側(cè)面表明，嘉道以后，日常的疾疫救療已引起社會(huì)各界越來越多的關(guān)注。

慈善機(jī)構(gòu)這里所說的慈善機(jī)構(gòu)指的是由或主要由地方社會(huì)舉辦，面向社會(huì)展開經(jīng)常性救濟(jì)活動(dòng)的社會(huì)組織。施濟(jì)行善是一種非常古老的行為，具有救濟(jì)功能的社會(huì)組織也早先秦就已存在，不過長(zhǎng)期的、持續(xù)的由地方鄉(xiāng)賢舉辦的非家族、宗教和官方的慈善組織則是明清以來出現(xiàn)的新事物[55]。它們以濟(jì)貧為主要目標(biāo)，有時(shí)也會(huì)涉及到病。清朝建立后，由于國(guó)家在疾疫救療方面的消極，長(zhǎng)期以來，由官方舉辦的經(jīng)常性疫病救療機(jī)構(gòu)在江南地區(qū)基本闕如，直到同光時(shí)期，一些由地方官府舉辦醫(yī)藥局才重新出現(xiàn)。由于原本官辦的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下，甚至形同虛設(shè)，所以這種缺失似乎并不會(huì)使地方社會(huì)產(chǎn)生某種缺失之感。并且，由地方人士舉辦的某些具有這方面功能的慈善機(jī)構(gòu)，還可能讓當(dāng)?shù)厣鐣?huì)得到更實(shí)際的裨益。就管見所及，清代江南地區(qū)最早建立的具有疫病救療功能的慈善機(jī)構(gòu)是杭州建于順治年間的悲智社[56]，在道光朝以前，這類慈善機(jī)構(gòu)時(shí)有出現(xiàn)，但數(shù)量較少。根據(jù)筆者不完全統(tǒng)計(jì)，時(shí)空分布情況如下：

類目|時(shí)間————|空間

——|順康|雍乾|嘉道|合計(jì)|蘇州|松江|鎮(zhèn)江|杭州|寧波|其它|合計(jì)

數(shù)量|3|8|8|19|8|3|2|2|2|2|19

資料來源：同治《蘇州府志》卷二四，《公署四·善堂附》，第575、578、583頁；黃蘊(yùn)深編：民國(guó)《吳縣城區(qū)特刊·慈善救濟(jì)》，臺(tái)北：成文出版社有限公司，1983年，第115頁；王國(guó)平唐力行主編：《明清以來蘇州社會(huì)史碑刻集》，第369頁；光緒《常昭合志稿》卷一七，《善舉》，第980~981頁；同治《上?？h志》卷二，《善堂》，第193、196頁；光緒《婁縣續(xù)志》卷二，《建置·義局》，第84~85頁；光緒《丹徒縣志》卷三六，《人物·尚義》義舉附，“叢書·華中”，第11種，臺(tái)北：成文出版社有限公司，1970年，第700~702頁；民國(guó)《杭州府志》卷七三，《恤政四》，第1480、1495頁；民國(guó)《岱山志》卷九，《廨舍志》，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”，第25本，第496頁；同治《鄞縣志》卷二，《義舉》，第16a頁，光緒三年刊本；光緒《六合縣志》卷三，《建置志》，“集成·江蘇”，第6本，第57頁；光緒《江陰縣志》卷四，《建置·義局》，第338~339頁。

據(jù)上表可知，時(shí)間上，此類機(jī)構(gòu)雖各代均有，但乾隆以后，特別是嘉道年間，明顯增多。而且據(jù)文獻(xiàn)記載，不少善堂在后來的改建或擴(kuò)建中增設(shè)了施送醫(yī)藥的功能，如元和同仁堂[57]、常熟廣仁堂[58]、上海同仁輔元堂[59]、江陰楊舍堡同善堂[60]等。地域上，大多分布于蘇州、杭州等大城市及周邊地區(qū)。另外，在這些機(jī)構(gòu)中，專門的藥局惟丹徒的尊仁堂藥局[61]，其余機(jī)構(gòu)的疫病救療功能基本都寓于同善、普濟(jì)、同仁等綜合性善堂之中，經(jīng)費(fèi)來源多為捐款及田產(chǎn)之租金等[62]。

道光特別是同治以后，疫病救療機(jī)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)更見明顯，這首先表現(xiàn)數(shù)量和形式上：第一，道光以后，綜合性善堂急速增多[63]。綜合性善堂的增多也意味著疫病救療機(jī)構(gòu)的增多，據(jù)以上資料，蘇州府城所在的長(zhǎng)元吳三縣，道光三十年前共有此類機(jī)構(gòu)6個(gè)（另外兩個(gè)分別在常熟和新陽），而此后則增加了一倍，達(dá)12個(gè)[64]。第二，一些原本沒有疫病救療功能的綜合性也紛紛增加了這項(xiàng)功能。比如，咸豐九年始建的上海濟(jì)善堂，同治二年（1863年），“又添義學(xué)、施藥、水龍、水擔(dān)及接辦惠育之事”[65]。光緒時(shí)，奉化“邑內(nèi)育嬰、舍材，頗有善舉，而獨(dú)至施藥一項(xiàng)偏有缺如之憾”，于是，“生員徐惠贊、貢生蕭湘等集友百十余人，歲捐每人錢三百六十文，建以為施藥之地”，“制備時(shí)癥丸散、損傷膏丹各藥施之”[66]。應(yīng)該正因如此，光緒《羅店鎮(zhèn)志》的編纂者指出：“吾里善堂初本為無力貧民代葬掩埋道斃而設(shè)也，邇年來如棲流、保嬰、恤煢、敬節(jié)，暨施藥施醫(yī)等善事愈推愈廣。”[67]第三，除了時(shí)疫送藥的綜合性善堂日趨增多外，同治以后，還出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量專門救療疾疫的醫(yī)藥局。比如，

（南潯施藥局），光緒八年（1882年），郡城仁濟(jì)善堂董事姚鑒等來潯勸辦施醫(yī)送藥。……擇定藥鋪若干家，憑局單照方給藥。經(jīng)費(fèi)初由紳富樂捐，繼抽絲捐，并入官公產(chǎn)租息等款[68]。

（丹徒）衛(wèi)生醫(yī)院，……光緒十九年（1893年），張仰蟾、楊漢文創(chuàng)辦，常平施醫(yī)，二十九年（1903年），吳兆恩、吳士锜復(fù)加擴(kuò)充，延聘醫(yī)士分內(nèi)外科、針疚、小兒等科療治[69]。

（寶山真如）施醫(yī)局，清宣統(tǒng)三年（1911年）成立，附設(shè)寶善堂內(nèi)，每逢夏季，延清內(nèi)外科醫(yī)生于一四七期施診兩月，除由鄉(xiāng)公所供應(yīng)飯食、煙、茶并酌贈(zèng)川資及補(bǔ)嘗外科醫(yī)生藥本外不致酌金，凡來局診治者每號(hào)收取號(hào)金三十文[70]。

這類醫(yī)局到同治以后，在一些大城市中已為數(shù)甚多[71]。

這些醫(yī)藥局出現(xiàn)的時(shí)間與前面談到的官方醫(yī)藥局基本一致，實(shí)際上，這些醫(yī)藥局不少是由官民共同創(chuàng)辦的。由于不像官方的日常疫病救療幾乎一度中斷，所以從這里，更容易看到這種救療的歷史傳承。這些醫(yī)藥局的功能主要是夏秋施醫(yī)施藥，這與不少善堂（指綜合性善堂，下同）的功能是一致[72]。而且它們本身與善堂的關(guān)系也十分密切。有的附設(shè)于善堂之中，如寶山真如的施醫(yī)局；有的最初就是由善堂籌建，比如南潯的醫(yī)藥局；有的還由善堂承辦，比如川沙醫(yī)藥局，“（光緒）二十二年（1896年），至元善堂成立，經(jīng)董陸應(yīng)梅等，稟定章程，此事（指醫(yī)藥局——引者）遂歸善堂承辦。”[73]另外，還有的直接就是舊善堂的繼承和延續(xù)，如，丹徒的施診送藥局，“舊系趙氏專力捐辦，即舊志所載尊仁堂也。兵燹后，趙氏無力復(fù)興，同治五年（1866年）由縣照會(huì)普仁、安仁兩堂議辦，令暫設(shè)普仁堂”[74]。這些表明，同治以后出現(xiàn)了大量專門救療疾疫的醫(yī)藥局這一新的歷史現(xiàn)象，其實(shí)與傳統(tǒng)的善堂存在與發(fā)展有著非常深刻的淵源關(guān)系，它與善堂的迅猛增加和善堂救療功能擴(kuò)展一道，共同促成了晚清社會(huì)疫病救療事業(yè)的發(fā)展。

其次，更為重要的還表現(xiàn)內(nèi)涵方面的變化，第一，在經(jīng)費(fèi)來源上，過去的救療機(jī)構(gòu)主要依靠社會(huì)捐資或官員的捐廉以及他們捐助的田產(chǎn)、房產(chǎn)的租金。這類經(jīng)費(fèi)來源，前者隨機(jī)性強(qiáng)，缺乏穩(wěn)定持久的保證；后者比較穩(wěn)定，但靈活性差，很難適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展變化，而且由于難以保證得到長(zhǎng)期強(qiáng)有力的管理，易致侵蝕、流失。這些雖仍是同治以降出現(xiàn)的醫(yī)藥局或善堂的重要經(jīng)費(fèi)來源，不過已有機(jī)構(gòu)開始以商行鋪戶的抽捐作為自己的依托了。比如，南潯的醫(yī)藥局以抽絲捐為可靠的經(jīng)費(fèi)保證，具體辦法是“絲每包捐錢百余文”[75]。丹陽之棲流醫(yī)藥所，“醫(yī)藥之經(jīng)費(fèi)，酌收鋪捐”[76]。除醫(yī)藥局外，不少具有救療功能的善堂也采用了這種獲取經(jīng)費(fèi)的方法，如，同治元年興辦的上海保息局，“經(jīng)費(fèi)以絲捐為主”[77]。嘉興府濮院鎮(zhèn)的保元堂，“經(jīng)費(fèi)有葬會(huì)存息及絲綢菸茶等捐”[78]。光緒時(shí)，寶山縣的善堂，“經(jīng)費(fèi)由地方紳士先后捐置，及典鋪月捐等項(xiàng)”[79]。相比之下，這一經(jīng)費(fèi)來源不僅比較穩(wěn)定可靠，而且具有靈活和伸縮性，能夠隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而增長(zhǎng)。另外，過去的施醫(yī)送藥完全是免費(fèi)的，同光以降的醫(yī)藥局，雖然主體上慈善機(jī)構(gòu)的性質(zhì)并沒有改變，但施診開始收取一定的號(hào)金，即掛號(hào)費(fèi)，比如，真如施醫(yī)局“凡來局診治者每號(hào)收取號(hào)金三十文”。杭州的一醫(yī)局，“不收看封，只要掛號(hào)錢廿八文”[80]。由于號(hào)金的收取，使這些醫(yī)藥局可以做到經(jīng)費(fèi)部分自給。比如，川沙的醫(yī)藥局，

自光緒二十三年，至民國(guó)三年（內(nèi)除光緒三十一年至宣統(tǒng)三年統(tǒng)計(jì)遺失），共施醫(yī)十萬四千八百余票，收入大小銀圓一千六百五十二圓五百十三角，又錢二十一余千文。支出大小銀圓一千七百圓二百十五角，錢五十一千余文。所有不敷經(jīng)費(fèi)，由堂撥給[81]。

資金缺口已較小。這就為該機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)久開辦創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)[82]。

第二，醫(yī)局的功能除施醫(yī)送藥外，逐漸增加了各科治療內(nèi)容，像川沙縣醫(yī)藥局，“每年六七兩月，延請(qǐng)內(nèi)外科二人，針灸、眼科、幼科各一人，來堂施診”[83]。丹徒的衛(wèi)生醫(yī)院，原本只是“常平施醫(yī)”，光緒二十九年，經(jīng)過擴(kuò)充，“延聘醫(yī)士分內(nèi)外科、針疚、小兒等科療治”。已具有一定的近代醫(yī)院的色彩?？梢钥隙ǎ卺t(yī)藥局中開展救療活動(dòng)，或留養(yǎng)病人，并不是什么的新事物，像宋代的安濟(jì)坊就有類似的功能[84]，又如成立于乾隆五十一年的丹徒留養(yǎng)所，也對(duì)留養(yǎng)病人，“內(nèi)外醫(yī)科，按期診視”[85]。不過，道光以前，不僅由于常設(shè)的疾疫救療設(shè)施較少，功能也以施醫(yī)送藥為主，這種現(xiàn)象還比較少見。而且更重要的是施濟(jì)目的發(fā)生了變化，以前施濟(jì)的基本目的是救濟(jì)“貧病”，重心在貧，病不過是貧的延伸，因此施濟(jì)的對(duì)象只是窮苦無依的病人，至于有錢甚至普通的病人是不在施濟(jì)之列的。但當(dāng)時(shí)專門的醫(yī)藥局施濟(jì)重心已開始逐漸從貧向病轉(zhuǎn)移，至少病不再處于附庸地位。從川沙醫(yī)藥局的數(shù)字來看，每年的門診數(shù)達(dá)近7000人次，與當(dāng)時(shí)西人開設(shè)的一些醫(yī)院接近[86]，已很難再說治病是無足輕重的。由于治療疫病功能的擴(kuò)展與施濟(jì)觀念的轉(zhuǎn)變相伴出現(xiàn)，使之具有了不同以往的更加普遍的診療意義。如果再考慮到晚清醫(yī)藥局經(jīng)費(fèi)來源方面的變化，可以說，嘉道以來，傳統(tǒng)救療機(jī)構(gòu)正在以自己的方式由純粹的慈善機(jī)構(gòu)向著經(jīng)常、普遍地以診治疫病為主要目的的方向發(fā)展。

當(dāng)然，這里并不想說明，近代以來主流醫(yī)療機(jī)構(gòu)——現(xiàn)代醫(yī)院乃是由傳統(tǒng)的善堂或醫(yī)藥局發(fā)展而來的。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)院主要還是適合西醫(yī)的診療方式而發(fā)展起來，故不大可能是傳統(tǒng)醫(yī)藥局的邏輯發(fā)展結(jié)果。不過以上陳述已經(jīng)暗示，現(xiàn)代中國(guó)的醫(yī)療方式的形成至少與傳統(tǒng)醫(yī)療資源關(guān)系密切，或者說，西方醫(yī)藥文明與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥資源共同促成了現(xiàn)代醫(yī)院的出現(xiàn)和發(fā)展。首先，前面談到，日常性疫病救療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展趨勢(shì)開始于乾隆中后期，特別是嘉道時(shí)期，有些變化雖然出現(xiàn)在同治以后，但就變化的內(nèi)容上看，主要還是傳統(tǒng)社會(huì)自身所孕育的。其次，早期的西式醫(yī)院基本都由來華西方傳教士建立，它們與傳統(tǒng)的醫(yī)藥局在經(jīng)營(yíng)方式上，差別并不大。傳教士最初設(shè)立醫(yī)院主要是希望用治病這一手段開拓他們的傳教事業(yè)，因此早期的西式醫(yī)院也都是免費(fèi)施藥的慈善機(jī)構(gòu)[87]。經(jīng)費(fèi)也主要源自教會(huì)的撥款和地方人士的捐助。比如，上海的同仁醫(yī)院于同治六年（1867年）冬，“為中西人集資公建”[88]。蘇州的博習(xí)醫(yī)院，光緒九年初“柏樂文等得教會(huì)撥款及蘇州地方人士捐助”而建成[89]。其區(qū)別似乎還主要體現(xiàn)在診療手段和組織形式上，在傳統(tǒng)的醫(yī)藥局幾乎沒有什么治療器械及手術(shù)室之類的機(jī)構(gòu)，但西醫(yī)不同，比如光緒二十一年（1895年）建的福音醫(yī)院，“設(shè)立臨產(chǎn)室、割癥室、男、女病房和“瘋癲”病房等”[90]。宣統(tǒng)元年落成的上海醫(yī)院，建房舍，“糜三萬六千余金，其購置器具及割癥用品，添建瘋病房等復(fù)糜萬余金”[91]。這種區(qū)別可能主要是由中西醫(yī)診療方式的不同造成的，而非體制或理念上的差異。由此，可以說，兩者的發(fā)展具有一定的平行性。再次，西式醫(yī)院的發(fā)展本身亦與傳統(tǒng)醫(yī)療資源有關(guān)。西式醫(yī)院由傳教士引入后，中方人士就很快介入了，如，上海同仁醫(yī)院，主持者是中國(guó)的黃春圃[92]。特別是19世紀(jì)末以后，有不少醫(yī)院本身就是國(guó)人所建，比如常熟的博愛醫(yī)院，為青浦的周清祺于光緒二十八年（1902年）秋創(chuàng)設(shè)[93]。即使是教會(huì)主持興建的醫(yī)院，不僅經(jīng)費(fèi)上主要依靠就地募捐，管理和醫(yī)療上，國(guó)人的參與也日益增多[94]。顯而易見，沒有這些積極的參與和支持，西式醫(yī)院的推廣和發(fā)展是難以想象的。最后，由于20世紀(jì)以后，西方文明逐漸在人們的心目中成為先進(jìn)和文明的象征，故而傳統(tǒng)的醫(yī)療資源與發(fā)展亦漸漸被包容于西式的醫(yī)療名稱和形式中而被掩蓋。比如，醫(yī)局、醫(yī)藥局之類名詞清末以后逐漸淡出歷史舞臺(tái)，為醫(yī)院所取代。然而有些冠以醫(yī)院之名的救療設(shè)施，與傳統(tǒng)的醫(yī)藥局有著明顯的類似，比如，丹徒的衛(wèi)生醫(yī)院、上海的時(shí)疫醫(yī)院[95]等。又如，光緒末，蘇州的楊君謀在上海時(shí)疫醫(yī)院建立后，也計(jì)劃照上海的辦法，謀建疫病院，并擬定了條約，其中云：“一、疫院專治痧癥、瀉癥、痢癥三者，他均不納；一、疫院診病，不論貧富貴賤，一概接待；一、疫院治療概不取費(fèi)，俾病者可無妨礙，從速來院；一、疫院開于五月底，關(guān)于九月底，計(jì)歷四月。”經(jīng)費(fèi)來源計(jì)劃“由商會(huì)提議，在各店鋪捐集”，最終因蘇商總會(huì)以該會(huì)“于慈善事業(yè)按照定章向不與問”而告流產(chǎn)[96]。從中不難看到當(dāng)時(shí)一些冠以醫(yī)院或病院這樣的近代名詞的醫(yī)療設(shè)施，其實(shí)包含著不少傳統(tǒng)的內(nèi)容。

應(yīng)該指出，以上所述并不是要否認(rèn)西方的影響（其實(shí)，這是顯而易見的），而是不希望人們蔽于現(xiàn)當(dāng)代西醫(yī)和西式醫(yī)療設(shè)施的一統(tǒng)天下而看不到傳統(tǒng)疫病救療資源的發(fā)展及其對(duì)近代醫(yī)療設(shè)施的影響。

三、余論

受國(guó)家職能和實(shí)際行政能力等多重因素的影響，清代國(guó)家很少在制度上對(duì)疫病救療提供法律的依據(jù)和實(shí)際的指導(dǎo)。不過，這一事業(yè)仍是國(guó)家沒有界限的、模糊的職能的一部分，故在沒有朝廷規(guī)定和皇帝指示的情況下，地方官府也可能從道義和責(zé)任的角度出發(fā)開展救療活動(dòng)，盡管它要受到官員的個(gè)人素養(yǎng)和能力、地方社會(huì)和醫(yī)療資源的豐富程度等因素的制約。救療既有臨事性的舉措，也有日常的設(shè)施。就形式來說，它們基本都不是清代才出現(xiàn)的新事物，不過，自乾隆中晚期，特別是嘉道以降，出現(xiàn)了日常的救療設(shè)施漸趨增多等變化，這些變化，除了擁有數(shù)量增加和同治以后專門的醫(yī)藥局突然大量出現(xiàn)等內(nèi)容外，內(nèi)涵上，比如經(jīng)費(fèi)來源、救療功能和慈善色彩等，也出現(xiàn)了若干重要的改變。開始依靠穩(wěn)定而具有靈活性的經(jīng)費(fèi)來源（比如絲捐、鋪捐等），并通過收取號(hào)金的方式盡可能減少資金缺口，由純粹的慈善機(jī)構(gòu)逐步向經(jīng)常、普遍地以診治疫病為主要目的的方向發(fā)展。盡管這種發(fā)展未必會(huì)直接導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)院的出現(xiàn)，但至少，在社會(huì)醫(yī)療資源上，為近代醫(yī)院的推廣和發(fā)展準(zhǔn)備了必要的基礎(chǔ)。與此同時(shí)，地方官府也開始較多涉足日常性疫病救療設(shè)施的舉辦。這些，最終為清末國(guó)家在有關(guān)方面職能的改變做了重要的鋪墊，并起到了一定的促進(jìn)作用。反映出中國(guó)社會(huì)的變動(dòng)并不全然是因?yàn)槲鞣轿拿鞯拇賱?dòng)，同時(shí)也在以自己的方式發(fā)展變化。

在目前的一些國(guó)家和社會(huì)關(guān)系的研究中，研究者往往自覺不自覺地將西方理論中國(guó)家與社會(huì)的對(duì)抗或?qū)α?dāng)作自己的預(yù)設(shè)前提，在揭示民間社會(huì)力量日趨增強(qiáng)的同時(shí)，盡力挖掘社會(huì)力量與官方的對(duì)抗以顯示近代中國(guó)社會(huì)的發(fā)展[97]。然而我們于此看到，隨著社會(huì)的發(fā)展，非但沒有出現(xiàn)國(guó)家和官府同社會(huì)力量的日趨嚴(yán)重的對(duì)立，相反卻在興辦醫(yī)藥局之類的事業(yè)中出現(xiàn)更多、更為廣泛的合作。清末出現(xiàn)的一系列變化，也完全不存在國(guó)家和官府職權(quán)退縮的事實(shí)——實(shí)際上是具體職能的明確化和擴(kuò)展。在清代江南，國(guó)家和社會(huì)，或者說朝廷、官府和社會(huì)間區(qū)別雖然明確存在，但像西方那樣的絕然對(duì)立卻沒有出現(xiàn)。對(duì)中國(guó)的國(guó)家和社會(huì)，不僅需要從朝廷、官府、鄉(xiāng)賢、民眾等這樣更為本土的名詞和具體的歷史情境出發(fā)加以理解，還有必要暫時(shí)拋開西方的概念和理論，以合作與互補(bǔ)這樣一種新的認(rèn)知模式來重新認(rèn)識(shí)它們的互動(dòng)。清末國(guó)家將原本主要由社會(huì)力量承擔(dān)的事業(yè)納入官方的制度化的軌道中去，不僅不是對(duì)社會(huì)力量的扼殺和限制，很大程度上還可視為對(duì)社會(huì)力量行為的一種呼應(yīng)。而且由于其社會(huì)力量的救療本身是一種軟性機(jī)制，具有不確定性和非普及性。故從現(xiàn)代的眼光來看，這雖然是一種可資且必須利用的資源，但如果缺乏國(guó)家的調(diào)配、管理和某些強(qiáng)制性規(guī)定，這種救療也就很難取得全面的效果。因此，國(guó)家具體職能的拓展，或者說，國(guó)家無所不包、籠統(tǒng)的職能的具體、明確化，與社會(huì)力量的強(qiáng)大和活躍一樣，對(duì)中國(guó)社會(huì)的發(fā)展來說都是必要的。它不僅不是對(duì)社會(huì)進(jìn)步的反動(dòng)，在一定限度內(nèi)，即不像后來所做的那樣無限度地?cái)U(kuò)展國(guó)家的空間，乃至最終差不多吞沒整個(gè)社會(huì)，還是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展要求之舉。

同時(shí)，我們還有必要從中國(guó)社會(huì)自身的發(fā)展脈絡(luò)中來理解明清社會(huì)力量不斷活躍的歷史意義。社會(huì)力量在地方社會(huì)事務(wù)中作用的增強(qiáng)雖可能分割官府的部分權(quán)力，甚至在一些具體問題上與地方官府乃至朝廷產(chǎn)生矛盾，但這決不是體制性的，也不會(huì)從根本上影響國(guó)家的利益，因?yàn)樽鳛樯鐣?huì)力量的領(lǐng)導(dǎo)者——鄉(xiāng)賢一般都深受傳統(tǒng)儒家倫理道德的影響，他們?cè)谧非笞约核嚼耐瑫r(shí)，也會(huì)多少顧及地方社會(huì)和國(guó)家的利益。事實(shí)上，地方社會(huì)的穩(wěn)定和安寧從根本上講，無疑是符合國(guó)家利益的。而且，總體而言，社會(huì)力量也沒有超越國(guó)家和地方政權(quán)的能力與企圖，畢竟，鄉(xiāng)賢在舉辦公共事務(wù)時(shí)，所預(yù)期的乃是讓自己更受官府的器重以對(duì)地方社會(huì)事務(wù)更具影響，而非希望自己成為與官方對(duì)抗的民間領(lǐng)袖。其實(shí)，他們興辦的各種事業(yè)，從廣義上說，也都是國(guó)家和官府職責(zé)之內(nèi)的事，其意義，并不在于藉機(jī)使民主和自由得到發(fā)展，而是他們能夠憑借自身對(duì)地方社會(huì)的熟悉和對(duì)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)問題和需求的敏感，有針對(duì)性地補(bǔ)充官方行政能力的不足，并有效地表達(dá)地方社會(huì)的要求或民意，促發(fā)地方官員關(guān)注并舉辦一些缺乏制度規(guī)定而實(shí)際需要的事業(yè)。同時(shí)，他們的活躍，也有利于個(gè)別官員的政績(jī)不至于因其離任而灰飛煙滅，從而使官方的一些善政能夠持久穩(wěn)定地保持。這既可以避免因?yàn)楦鞯夭町惥薮蠖鴩?guó)家政策一刀切所導(dǎo)致的弊端，同時(shí)也一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家在民生政策方面缺乏制度性規(guī)定的缺陷。注釋

[1]參閱拙稿：《關(guān)注生命——海峽兩岸興起疾病醫(yī)療社會(huì)史研究》，《中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)史研究》，2001年第2期。

[2]參閱拙稿：《20世紀(jì)以來的明清疾病史研究》，《社會(huì)史研究通訊》，第3期，2000年7月。

[3]比如：AngelaKiCheLeung：“OrganizedMedicineinMing-QingChina:StateandPrivateMedicalInstitutionsintheLowerYangziRegion”，LateImperialChinaVol.8.1（1987）;梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》,《中國(guó)社會(huì)歷史評(píng)論》，第3卷，中華書局，2001年；《明清預(yù)防天花措施之演變》，見陶稀圣九秩榮慶祝壽論文集編輯委員會(huì)編：《國(guó)史釋論——陶稀圣九秩榮慶祝壽論文集》，食貨出版社1987年版。有關(guān)內(nèi)容，將在下文具體論述中再予論及。

[4]病人及其家屬的疫病反應(yīng)，理應(yīng)包括在本文的探討范圍，但限于篇幅，而且也因?yàn)槠渑c本文著意論述的國(guó)家與社會(huì)的關(guān)系問題關(guān)涉甚少，故這里不予探討。

[5]參閱梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》；李良松：《略論中國(guó)古代對(duì)傳染病人的安置及傳染病院》，《中華醫(yī)史雜志》，1997年第1期，第32~35頁。

[6]參閱梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》。

[7]比如，在安吉，“惠民藥局，在州治東，明洪武三十一年重建，今廢。”（同治《安吉縣志》卷二，《公署》，同治十三年刊本，第10b頁。）

[8]比如，嵊縣惠民藥局，“康熙六年（1670年）疫，知縣張建歡延醫(yī)施藥，就寅賓館為藥局”。（民國(guó)《嵊縣志》卷二，《建置志·署廨》，“中國(guó)方志叢書地方”（以下簡(jiǎn)稱“叢書”），第212種，成文出版社有限公司1970·1974·1983年版，第108頁。）

[9]康熙《德清縣志》卷四，《食貨考·恤政》，“叢書”，第491種，第227頁。

[10]趙爾巽等：《清史稿》卷一一六，《職官志三》，中華書局1977年版，第3360頁。

[11]康熙《德清縣志》卷三，《宮室論·屬司》，第133頁。

[12]比如，光緒《常昭合志稿》云：“醫(yī)學(xué)，在縣治西，……今廢?！保ň硪凰?，《公廨》，“叢書”，第153種，第706頁）民國(guó)《蕭山縣志稿》則在有關(guān)醫(yī)學(xué)注文中說：“案：訓(xùn)科久廢?！保ň砥撸督ㄖ瞄T·衙署》，“叢書”，第84種，第638頁。）

[13]趙爾巽等：《清史稿》卷六，《圣祖本紀(jì)一》，第203頁。

[14]《宣宗實(shí)錄》卷二一，見《清實(shí)錄》，第33冊(cè)，中華書局1985年版，第389~390頁。

[15]王清任著李占永、岳雪蓮校注：《醫(yī)林改錯(cuò)》卷下，《瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋說》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社1995年版，第41頁。

[16]故宮博物院明清檔案部編：《李煦奏折》，《蘇州發(fā)生疫氣折》、《蘇州得雨疫氣已消折》，中華書局1976年版，第96~97頁。

[17]參閱李向軍：《清代荒政研究》，中國(guó)農(nóng)業(yè)出版社1995年版，第28~41頁。

[18]參閱梁其姿：《施善與教化：明清的慈善組織》，聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)公司1997年版，第96~101頁；AngelaKiCheLeung：“OrganizedMedicineinMing-QingChina:StateandPrivateMedicalInstitutionsintheLowerYangziRegion”,p137,p139.

[19]民國(guó)《杭州府志》卷七三《恤政》，“叢書”，第199種，第1498頁。

[20]同治《蘇州府志》卷一四九，《雜記》，“叢書”，第5種，第3516頁。

[21]石韞玉：《獨(dú)學(xué)廬詩文稿·四稿》卷二，清刊本，第26a~26b頁。

[22]民國(guó)《上海縣續(xù)志》卷二，“中國(guó)地方志集成·上海府縣志輯”，上海書店1991年版，第1本，第235頁。

[23]民國(guó)《丹陽縣續(xù)志》卷一七，《善堂》，“叢書”，第135種，第194~195頁。

[24]清末，清政府在實(shí)行新政時(shí)，借鑒西法，于光緒三十一年設(shè)立了巡警部，次年改巡警部為民政部，其中有衛(wèi)生一司，“掌核辦理防疫衛(wèi)生、檢查醫(yī)藥、設(shè)置病院各事”。（劉錦藻：《清朝續(xù)文獻(xiàn)通考》卷一一九，《職官五》，浙江古籍出版社1988年版，第8790~8791頁。）

[25]雍正《寧波府志》卷二四，《孝義》，“叢書”，第221種，第1999頁。

[26]顧公燮：《丹午筆記》，見蘇州博物館等編：《丹午筆記·吳城日記·五石脂》，江蘇古籍出版社1985年版，第177頁；《眉叟年譜》，附《吳城日記》，見同上書，第248頁。

[27]參閱拙稿：《清人對(duì)瘟疫的認(rèn)識(shí)初探——以江南地區(qū)為中心》，《中國(guó)社會(huì)歷史評(píng)論》，第3卷，中華書局2001年版。

[28]王國(guó)平、唐力行主編：《明清以來蘇州社會(huì)史碑刻集》，《圓妙觀道士禳災(zāi)靈應(yīng)碑記》，蘇州大學(xué)出版社1998年版，第411頁。

[29]周揚(yáng)俊著趙旭初點(diǎn)：《溫?zé)崾钜呷珪ぷ孕颉?，上海中醫(yī)學(xué)院出版社1993年版，第3頁。

[30]周郁濱纂：《珠里小志》卷一三,《藝術(shù)》，“中國(guó)地方志集成·鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”（以下簡(jiǎn)稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”），第2本，上海書店·江蘇古籍出版社1992年版，第581頁。

[31]光緒《續(xù)纂句容縣志》卷一○，《人物·義行》，“叢書”，第133種，第812~813頁。

[32]光緒《慈溪縣志》卷三一，《列傳八》，“叢書”，第213種，第684頁。

[33]光緒《平湖縣志》卷一八，《人物·列傳四·方技》，“叢書”，第188種，第1888頁。

[34]光緒《海鹽縣志》卷一八，《人物傳·孝義》，“叢書”，第207種，，第1978~1979頁。

[35]嘉慶《新修江寧府志》卷三六，《敦行》，“中國(guó)地方志集成·江蘇府縣志輯”（以下簡(jiǎn)稱“集成·江蘇”），江蘇古籍出版社1991年版，第1本，第383頁。

[36]顧震濤：《吳門表隱》卷一九，江蘇古籍出版社1999年版，第318頁。

[37]光緒《無錫金匱縣志》卷二五，《行義》，“叢書”，第21種，第442頁。

[38]同治《蘇州府志》卷一○一，《藝術(shù)》，第2582頁。

[39]光緒《婁縣續(xù)志》卷一八，《人物志·藝術(shù)》，“叢書”，第138種，第743頁。

[40]這則醫(yī)案非葉天士所作，乃道光年間金德鑒的偽托。詳細(xì)的辨析參閱拙稿：《爛喉痧出現(xiàn)年代初探》，《中華醫(yī)史雜志》，2001年第2期。

[41]汝琴舫：《治瘟闡要》，《附前賢溫病治論》，見《吳中醫(yī)集》編寫組編：《吳中醫(yī)集·瘟病類》，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社1989年版，第483頁。

[42]民國(guó)《象山縣志》卷三○，《志異》，“叢書”，第196種，第3131頁。

[43]龔又村：《自怡日記》卷二一，見太平天國(guó)博物館編：《太平天國(guó)史料叢編簡(jiǎn)輯》，第4冊(cè)，中華書局1963年版，第465頁。

[44]有關(guān)清代江南的疫情分布，可參閱拙稿：《清代江南的瘟疫與社會(huì)》，南開大學(xué)博士研究生畢業(yè)（學(xué)位）論文，2000年，第三章。

[45]有關(guān)這次大疫情況及以上問題的原因可參閱拙稿：《嘉道之際江南大疫的前前后后——基于近世社會(huì)變遷的考察》，《清史研究》，2001年第2期，特別是第3~7頁。

[46]瘟疫按傳染流行過程的強(qiáng)度和廣度可分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行四種形式。（參閱王季午主編：《中國(guó)醫(yī)學(xué)大百科全書·傳染病學(xué)》，上?？萍汲霭嫔?985年版，第2頁）

[47]當(dāng)然，這類救療設(shè)施大多面向所有疾病，不過從開辦的時(shí)間基本是夏秋兩季來看，應(yīng)該仍以疫病為主。

[48]光緒《武進(jìn)陽湖縣志》卷二六，《人物·藝術(shù)》，“集成·江蘇”，第37本，第673頁。

[49]民國(guó)《杭州府志》卷一四三，《義行》，第2727頁。

[50]光緒《桐鄉(xiāng)縣志》卷一五，《人物下·義行》，“叢書”，第77種，第579頁。

[51]洪璞：《試述明清以來宗族的社會(huì)救助功能》，《安徽史學(xué)》，1998年第4期。

[52]余治：《得一錄》卷一，《義莊規(guī)條》，光緒十三年四川臬署重刊本，第39b頁。

[53]《水木匠業(yè)興修公所辦理善舉碑》，見蘇州歷史博物館等編：《明清蘇州工商業(yè)碑刻集》，江蘇人民出版社1982年版，第122頁。

[54]《四明長(zhǎng)生同仁會(huì)條規(guī)及捐助花名碑》，見上海博物館圖書資料室編：《上海碑刻資料輯》，上海人民出版社1980年版，第268~269頁。

[55]參閱梁其姿：《施善與教化》，第20~26、249頁。

[56]民國(guó)《杭州府志》卷七三，《恤政四》，第1480頁。

[57]同治《蘇州府志》卷二四，《公署四·善堂附》，第583頁。

[58]光緒《常昭合志稿》卷一七，《善舉》，第980~981頁。

[59]同治《上?？h志》卷二，《善堂》，“叢書”，第169種，第196頁。

[60]光緒《江陰縣志》卷四，《建置·義局》，“叢書”，第457種，第338~339頁。

[61]光緒《丹徒縣志》卷三六，《人物·尚義》義舉附，第702頁。

[62]比如，杭州“普濟(jì)堂，在武林門中正橋東。嘉慶元年山陰縣監(jiān)生高宗元捐地募建，七年落成，前巡撫阮元、蔣攸铦、高杞先后倡捐籌款，儲(chǔ)典生息，置產(chǎn)征租，歲入萬余金。”（民國(guó)《杭州府志》卷七三，《恤政四》，第1495頁。）

[63]據(jù)梁其姿的統(tǒng)計(jì)，此前全國(guó)共有綜合性善堂116所，而此后達(dá)222所。（梁其姿：《施善與教化》，第257頁）

[64]同治《蘇州府志》卷二四，《公署四·善堂附》，第575~584頁；黃蘊(yùn)深編：民國(guó)《吳縣城區(qū)特刊·慈善救濟(jì)》，“叢書”，第403種，第115~116頁。

[65]同治《上?？h志》卷二，《建置·善堂附》，第201~202頁。

[66]光緒《奉化縣志》卷三，《建置下》，“叢書”，第204種，第200~201頁。

[67]光緒《羅店鎮(zhèn)志·凡例》，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”，第4本，第186頁。

[68]民國(guó)《南潯鎮(zhèn)志》卷三五，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”，第22本上，第397頁。

[69]民國(guó)《續(xù)丹徒縣志》卷一四，《人物志》附義舉，“集成·江蘇”，第30本，第679頁。

[70]民國(guó)《真如志》卷四，《救恤志》，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”，第3本，第244頁。

[71]比如在杭州，“蘇常官醫(yī)局在祠堂巷，系候補(bǔ)鹽分司薛寶田傳前各省舉保官醫(yī)進(jìn)內(nèi)，奉撫咨送入選。又吉祥巷設(shè)金陵官醫(yī)局，皆候補(bǔ)官員胗視。其回生局最先，紹城魏冠香外科、沈濟(jì)川方脈、余松年兒科、何九香婦科。若缸兒巷李小山施醫(yī)局，上下城各方均設(shè)有局?！保ú恢耍骸逗妓租樗殄\》，“叢書”，第526種，第21頁）

[72]比如，同治元年改建的南匯同善堂章程其中規(guī)定：“一、辦施藥也，向逢夏令，經(jīng)理親自選買藥料，依方配合痧暑等藥丸分送，如遇疫病流行，延醫(yī)施治診極貧之戶，照方給藥，必須寬酬經(jīng)費(fèi)實(shí)力辦理。”（光緒《南匯縣志》卷三，“叢書”，第42種，《建置志·義舉》，第270~271頁。）

[73]民國(guó)《川沙縣志》卷一○，《衛(wèi)生志》，第823頁。

[74]光緒《丹徒縣志》卷三六，《人物·尚義》義舉附，第704頁。

[75]民國(guó)《南潯鎮(zhèn)志》卷三五，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”，第22本上，第397頁。

[76]民國(guó)《丹陽縣續(xù)志》卷一七，《善堂》，第194~195頁。

[77]同治《上?？h志》卷二，《建置·善堂附》，第203頁。

[78]民國(guó)《濮院志》卷九，《任恤》，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)志專輯”，第21本，第1023頁。

[79]光緒《寶山縣志》卷二，《營(yíng)建志·善堂》，第247頁。

[80]不著撰人：《杭俗怡情碎錦》，第24頁。

[81]民國(guó)《川沙縣志》卷一○，《衛(wèi)生志》，“叢書”，第132種，第824頁。

[82]“該堂三十余年來，對(duì)于施藥事業(yè)，始終不怠，且其規(guī)模日形發(fā)展?！保駠?guó)《川沙縣志》卷一○，《衛(wèi)生志》，第824頁。）

[83]民國(guó)《川沙縣志》卷一○，《衛(wèi)生志》，第823頁。

[84]參閱馮漢鏞：《祖國(guó)中古時(shí)代的醫(yī)院——安濟(jì)坊》，《醫(yī)學(xué)史與保健組織》，1958年第2期。

[85]光緒《丹徒縣志》卷三六，《人物·尚義》義舉附，第701頁。

[86]比如，杭州的廣濟(jì)醫(yī)院，在同治八年建成后，每月的門診數(shù)約為200人次。（《杭州市志·衛(wèi)生篇》，送審稿，油印本，刊年不詳，第155頁。）杭州為當(dāng)時(shí)的大都市，常住和流動(dòng)人口非川沙可比。又如，宣統(tǒng)二年建立慈溪保黎醫(yī)院，第一年的門診為1000余人次。（《慈溪市衛(wèi)生志》編纂小組編：《慈溪衛(wèi)生志》，寧波出版社1994年版，第30頁）慈溪人口要比川沙多一倍。

[87]參閱鄧鐵濤主編：《中醫(yī)近代史》，廣東高等教育出版社1999年版，第15頁。

[88]民國(guó)《上?？h續(xù)志》卷二，第1本，第235頁；瘦鶴詞人：《游滬筆記》卷一，光緒十四年刊本，第25a頁。

[89]蘇州市衛(wèi)生局編：《蘇州市衛(wèi)生志》，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社1995年版，第78頁。

[90]蘇州市衛(wèi)生局編：《蘇州市衛(wèi)生志》，第79頁。

[91]民國(guó)《上?？h續(xù)志》卷二，第1本，第236頁。

[92]瘦鶴詞人：《游滬筆記》卷一，第25a頁。

[93]張耀宗：《近代常熟醫(yī)學(xué)志略》，《中華醫(yī)史雜志》，1985年第3期，第158頁。

[94]參閱甄志亞主編：《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》，人民衛(wèi)生出版社1991年版，第413~414頁。

[95]上?！皶r(shí)疫醫(yī)院，原無定所，光緒三十三年起，每年夏秋間，于租界內(nèi)賃屋延西醫(yī)療治”。（民國(guó)《上?？h續(xù)志》卷二，第1本，第238~239頁。）

[96]《楊君謀為設(shè)立疫病院來函》等，載華中師范大學(xué)歷史研究所、蘇州市檔案館合編：《蘇州商會(huì)檔案叢編（1905年——1911年）》（第一輯），華中師范大學(xué)出版社1991年版，第725~727頁。原件未標(biāo)注年代，編者亦不明，不過從文中所提“照上海去年情形”來看，謀建年代當(dāng)為上海設(shè)立時(shí)疫醫(yī)院的次年。

[97]參閱拙稿：《中國(guó)的民間力量和公共領(lǐng)域——近年中美關(guān)于近世市民社會(huì)研究的回顧和思考》，《學(xué)習(xí)與探索》，1999年第4期。