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【摘要】在國內(nèi)外移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)快速進(jìn)步與國內(nèi)醫(yī)療改革不斷深化等多重因素的共同刺激下，從2014年下半年開始移動(dòng)醫(yī)療在國內(nèi)得到了快速發(fā)展，各路資本紛紛涌入。但隨著具體業(yè)務(wù)的開展，從業(yè)者紛紛面臨政策法規(guī)限制、產(chǎn)品服務(wù)市場(chǎng)表現(xiàn)不佳、投資變現(xiàn)難等問題。嘗試通過梳理介紹國內(nèi)外移動(dòng)醫(yī)療相關(guān)實(shí)踐與最新進(jìn)展，為移動(dòng)醫(yī)療在國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用發(fā)展進(jìn)言獻(xiàn)策。

【關(guān)鍵詞】移動(dòng)醫(yī)療；移動(dòng)互聯(lián)；醫(yī)療改革

移動(dòng)醫(yī)療（MobileHealth），國際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織（HIMSS）對(duì)其的定義是指“通過使用掌上電腦、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信移動(dòng)通信技術(shù)，提供醫(yī)療服務(wù)和信息”[1]。移動(dòng)醫(yī)療包括軟件和硬件兩個(gè)部分，二者往往配合應(yīng)用。軟件是指基于安卓/IOS等系統(tǒng)的各類APP應(yīng)用；硬件是指移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，可具體劃分為移動(dòng)通訊設(shè)備（智能手機(jī)為主），移動(dòng)便攜設(shè)備（PDA/平板電腦/血糖儀等），移動(dòng)可穿戴設(shè)備（智能腕帶/睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)等），一過性的體內(nèi)探查/治療設(shè)備（智慧膠囊），以及智能醫(yī)療植入設(shè)備。

1移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用進(jìn)展

1.1國內(nèi)方面

1.1.1移動(dòng)醫(yī)療軟件。

中國醫(yī)藥物資協(xié)會(huì)的《2014中國醫(yī)藥物資協(xié)會(huì)發(fā)展?fàn)顩r藍(lán)皮書》中指出：“中國移動(dòng)醫(yī)療App目前已達(dá)2000多款”。按照服務(wù)對(duì)象的不同，國內(nèi)移動(dòng)醫(yī)療APP可以被大致分成四個(gè)類型：醫(yī)生服務(wù)類，患者服務(wù)類，健康人群服務(wù)類和醫(yī)院服務(wù)類。醫(yī)生服務(wù)類APP主要圍繞醫(yī)生這一群體的工作需求展開，功能以建立醫(yī)生交流平臺(tái)、醫(yī)學(xué)資訊與講座會(huì)議信息、為醫(yī)生提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、提供病案交流學(xué)習(xí)平臺(tái)和科研文獻(xiàn)檢索服務(wù)等為主；患者服務(wù)類APP以解決患者“看病難”問題為主，主流產(chǎn)品以向患者提供醫(yī)藥相關(guān)信息查詢、在線咨詢、預(yù)約掛號(hào)、手機(jī)支付、候診排隊(duì)提醒、院內(nèi)地圖引導(dǎo)、滿意度評(píng)價(jià)、隨訪指導(dǎo)等服務(wù)為主；健康人群服務(wù)類APP以向用戶提供生命體征監(jiān)測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等健康管理服務(wù)為主，由于該類APP應(yīng)用的政策與技術(shù)門檻較低且受眾廣泛，所以最早得到快速發(fā)展；醫(yī)院服務(wù)類APP大多為醫(yī)院信息系統(tǒng)從固定端向移動(dòng)端移植的產(chǎn)物，功能以輔助醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、實(shí)現(xiàn)數(shù)字化/精細(xì)化管理為目的，例如通過移動(dòng)工具和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)監(jiān)控醫(yī)院藥品/耗材/醫(yī)療廢棄物流向等。

1.1.2移動(dòng)醫(yī)療硬件。

國內(nèi)的移動(dòng)醫(yī)療硬件產(chǎn)品可以劃分為院內(nèi)產(chǎn)品和院外產(chǎn)品兩部分。在院外應(yīng)用的移動(dòng)醫(yī)療硬件操作人員往往為患者本人或其家屬，主要產(chǎn)品有智能血糖儀、血壓儀、智能腕帶等健康管理設(shè)備，測(cè)量所得數(shù)據(jù)往往可以被上傳至特定APP軟件使患者本人或其家屬了解患者的相關(guān)體征，但目前鮮有專業(yè)醫(yī)生參與其后續(xù)的健康管理；在院內(nèi)應(yīng)用的移動(dòng)醫(yī)療硬件操作人員主要為醫(yī)生與護(hù)士，例如在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已得到廣泛應(yīng)用的移動(dòng)查房與移動(dòng)護(hù)理，醫(yī)生通過手持移動(dòng)設(shè)備（例如平板電腦/PDA）進(jìn)行病房查房、隨時(shí)調(diào)取患者的病歷、并可遠(yuǎn)程開具醫(yī)囑，護(hù)士也可通過手中的移動(dòng)設(shè)備實(shí)時(shí)查看并執(zhí)行醫(yī)生開出的醫(yī)囑更新信息，并通過掃碼技術(shù)對(duì)患者的身份等信息進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，以確保醫(yī)囑被準(zhǔn)確執(zhí)行。醫(yī)生護(hù)士避免了攜帶大量紙質(zhì)材料的負(fù)擔(dān)，也節(jié)省了醫(yī)院成本。還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用智能眼鏡進(jìn)行手術(shù)實(shí)況播放，為遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教學(xué)提供了有效工具。

1.2國外

1.2.1移動(dòng)醫(yī)療軟件。

移動(dòng)醫(yī)療作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的一部分，在以美國為首的發(fā)達(dá)國家已得到了廣泛的應(yīng)用。全球一半以上的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用在美國，歐洲約占1/5[2]。2013年，美國食品藥品監(jiān)督管理局了《移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用監(jiān)管指南》，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和重點(diǎn)監(jiān)管，并對(duì)從業(yè)企業(yè)準(zhǔn)入審批、經(jīng)營范圍等做出標(biāo)準(zhǔn)化要求。在美國，醫(yī)生通過iPad觀察患者輔助檢查結(jié)果早已十分尋常。而WHO在2011年的一份報(bào)告顯示，美國58%的地區(qū)有手機(jī)就醫(yī)提醒服務(wù)。此外，由于美國各州對(duì)醫(yī)患遠(yuǎn)程醫(yī)療行為早已形成相應(yīng)規(guī)定，所以當(dāng)移動(dòng)醫(yī)療興起后醫(yī)生所需要做的就是把原本在電腦上進(jìn)行的醫(yī)患溝通轉(zhuǎn)移到自己的智能手機(jī)上。由于國外與我國的醫(yī)療環(huán)境不同，故而其產(chǎn)品的功能設(shè)計(jì)也與國內(nèi)存在一定差異，但我們?nèi)钥梢詮钠渲蝎@得一定借鑒。值得注意的是，無論是發(fā)達(dá)國家還是欠發(fā)達(dá)國家，通過移動(dòng)醫(yī)療向特定人群推送醫(yī)療信息都對(duì)提高居民健康意識(shí)和醫(yī)囑依從性產(chǎn)生了顯著的效果。例如在醫(yī)療欠發(fā)達(dá)的肯尼亞，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)便通過SMS提醒艾滋病患者按時(shí)服藥以提高艾滋病治療效果。而我國的SMS服務(wù)已被應(yīng)用在惡劣天氣預(yù)警、交通路況提醒等市政服務(wù)中。未來我國也可以在衛(wèi)生服務(wù)方面加強(qiáng)與移動(dòng)運(yùn)營商之間的合作，向人們推送健康教育信息和疾病防控知識(shí)，并為特殊人群（孕產(chǎn)婦、老年人、疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群等）定向推送疾病篩查、合理用藥、復(fù)診提醒、健康宣教等信息。

1.2.2移動(dòng)醫(yī)療硬件。

在移動(dòng)醫(yī)療硬件方面，發(fā)達(dá)國家通過其強(qiáng)大的科技水平和制造能力不斷地研發(fā)出內(nèi)容豐富、功能強(qiáng)大的醫(yī)療級(jí)產(chǎn)品，也從很大程度上帶動(dòng)了移動(dòng)醫(yī)療在全球的發(fā)展。例如在移動(dòng)便攜設(shè)備中，有只需將其對(duì)準(zhǔn)額頭10秒便可測(cè)出心率、血壓等7項(xiàng)體征數(shù)據(jù)的體征掃描儀。在移動(dòng)可穿戴設(shè)備中，日本某公司開發(fā)了一種可佩戴于皮帶與內(nèi)衣內(nèi)側(cè)的可穿戴設(shè)備，通過發(fā)出超聲波來探測(cè)用戶膀胱和腸道情況，并通過藍(lán)牙將數(shù)據(jù)發(fā)送至用戶手機(jī)以提醒用戶上廁所，此款應(yīng)用可為失禁患者和老人帶來極大益處。在醫(yī)療可植入設(shè)備中，某公司開發(fā)了一款可被移植在用戶臀部、上臂、腹部皮膚下通過每日遙控釋放避孕激素的避孕裝置。此外，還有被用戶吞服后可將其體內(nèi)信息以短信形式發(fā)送給醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)藥丸等移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備。此種案例不勝枚舉，且在以越來越高的頻率出現(xiàn)在我們的身邊。

2移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)

2.1向?qū)？品较虬l(fā)展

經(jīng)過2年的發(fā)展，目前國內(nèi)的大多數(shù)移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)已邁過品牌推廣和用戶積累階段，卻苦于遲遲找不到合適的盈利方式。主流移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備廠商仍以出售硬件賺取價(jià)值，而借助APP軟件以出售服務(wù)為主的移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)則主要靠從海量用戶中挖掘潛在客戶并為其提供衍生服務(wù)（例如注冊(cè)成為VIP會(huì)員）來獲得盈利。已有移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)嘗試對(duì)健康咨詢這類服務(wù)面向所有用戶收取服務(wù)費(fèi)用，但用戶的付費(fèi)意愿還有待觀察。針對(duì)目前很多移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)遲遲無法找到穩(wěn)定的盈利模式這一問題，與其把問題推給用戶粘性和政策限制等外部原因，不如從自身產(chǎn)品/服務(wù)設(shè)計(jì)上尋找出路。目前國內(nèi)醫(yī)療的痛點(diǎn)在于“看病難和看病貴”，所以大家紛紛圍繞解決這一問題設(shè)計(jì)產(chǎn)品和服務(wù)，各種預(yù)約掛號(hào)、在線咨詢服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。但應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵始終在于讓健康的人少生病，讓得病的人重獲健康或至少減輕其痛苦，這才是移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)涉足的核心。所以，未來移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展的出路一定是向?qū)？瓢l(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，針對(duì)具體的疾病防治開發(fā)靈敏可靠的醫(yī)療級(jí)應(yīng)用，從醫(yī)院40余個(gè)臨床醫(yī)技科室上萬種疾病中尋找機(jī)會(huì)。例如國內(nèi)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國外知名互聯(lián)網(wǎng)公司合作開發(fā)出圍繞帕金森患者病情監(jiān)控的移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品就是一例。通過上文對(duì)國外移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的介紹我們便可以發(fā)現(xiàn)，只要能夠開發(fā)出真正有利于某種疾病防治的醫(yī)療級(jí)應(yīng)用，那么患有這類疾病的人群與其背后的保險(xiǎn)公司一定愿意為之付費(fèi)，盈利模式是顯而易見的。

2.2向硬件方向發(fā)展

同樣，通過上文的介紹，我們也可以發(fā)現(xiàn)單純依靠移動(dòng)醫(yī)療軟件所能解決的醫(yī)療問題是極為有限的。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性導(dǎo)致其技術(shù)門檻更高，受到的政府監(jiān)管更多，所以目前我國移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展大多選擇繞過診療行為等醫(yī)療核心問題而從外圍尋找切入點(diǎn)，例如提供預(yù)約掛號(hào)、線上咨詢等服務(wù)，而提供這些服務(wù)僅通過智能手機(jī)和相應(yīng)APP軟件即可完成。但要解決更深層次的問題，正如要向?qū)？瓢l(fā)展一樣，移動(dòng)醫(yī)療也必將從軟件發(fā)展逐步走向硬件發(fā)展。而發(fā)展醫(yī)療級(jí)的移動(dòng)醫(yī)療硬件就對(duì)一個(gè)企業(yè)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造工藝等方面提出了更高的要求，不僅需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開密切合作，還要按照與藥品/醫(yī)療器械研發(fā)同樣嚴(yán)格的規(guī)范來進(jìn)行移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品的研發(fā)。

2.3向慢病管理發(fā)展

慢性病已經(jīng)成為中國居民健康的的頭號(hào)威脅。在每年約1030萬各種因素導(dǎo)致的死亡中，慢病所占比例超過80%。此外，慢病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重也高達(dá)68.6%[3]。慢性病不僅為患者本人帶來痛苦，也會(huì)由于其病程長、并發(fā)癥多、易致殘等特點(diǎn)為患者家庭乃至社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，且這種局面還會(huì)隨著我國人口老齡化加劇而更加嚴(yán)峻。針對(duì)慢性病發(fā)展逐漸加劇這一現(xiàn)狀，積極治療是一方面，更重要的是改變患者不健康的生活習(xí)慣，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)和作息進(jìn)行合理規(guī)劃和控制?；颊咧鲃?dòng)參與程度、自我管理能力和依從性將極大影響其疾病發(fā)展。在移動(dòng)醫(yī)療興起之前，由于缺乏有效的技術(shù)手段，醫(yī)生無法對(duì)慢病人群的疾病發(fā)展進(jìn)行有效監(jiān)督和及時(shí)干預(yù)，僅靠患者自覺的防控方式使慢性病及其危險(xiǎn)因素的防控效果一直不佳。有研究顯示：高血壓的平均控制率不足5%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%；糖尿病的控制率僅6%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%[4]。而隨著移動(dòng)醫(yī)療的介入，慢性病防治的被動(dòng)局面將有機(jī)會(huì)得以扭轉(zhuǎn)。一方面，隨著醫(yī)生漸漸接受移動(dòng)醫(yī)療，其服務(wù)效率和服務(wù)范圍將得到極大的提升，借助患者身上的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備和APP等工具，醫(yī)生可以及時(shí)對(duì)患者的病情發(fā)展進(jìn)行有效干預(yù)；另一方面，隨著越來越多質(zhì)量精良價(jià)格合理移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備被投向市場(chǎng)，患者將可以更方便地了解自身的疾病健康狀況，提高自身的健康維護(hù)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)從“就醫(yī)治病”到“自我防病”的觀念和行為轉(zhuǎn)變。鑒于我國目前慢性病發(fā)展為社會(huì)帶來的巨大壓力和移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用特點(diǎn)，筆者認(rèn)為慢性病防控一定是移動(dòng)醫(yī)療下一步發(fā)展的藍(lán)海，且移動(dòng)醫(yī)療在慢性病防治方面的應(yīng)用也很有可能撬動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型。

2.4向商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展

經(jīng)過多年探索，發(fā)達(dá)國家移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展已經(jīng)形成了穩(wěn)定的盈利模式和多元化的盈利渠道。服務(wù)方可以根據(jù)其服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容的不同向醫(yī)院、醫(yī)生、藥企、保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者等一方或多方收取費(fèi)用。而我們的問題在于我國最大的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的付費(fèi)意愿不高。而其參與意愿不高的原因一方面在于移動(dòng)醫(yī)療目前著力解決的領(lǐng)域本來就是目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的盲區(qū)，例如健康咨詢和慢病管理；另一方面在于移動(dòng)醫(yī)療投入帶來的健康產(chǎn)出不好計(jì)算增益；且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)控醫(yī)療衛(wèi)生支出的意志也與以盈利為目的的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)方存在一定沖突。不僅如此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的慢熱也影響到了醫(yī)院和醫(yī)生的行為。以慢性病管理為例，借助移動(dòng)醫(yī)療工具可以減少患者前往醫(yī)院的次數(shù)，從而減少醫(yī)療開銷，但這與以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益相左，所以，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)明確表達(dá)愿意為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的移動(dòng)醫(yī)療行為付費(fèi)之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療的動(dòng)力。同樣，目前雖已有部分醫(yī)生采用移動(dòng)醫(yī)療管理自己的患者，但由于時(shí)間精力有限且無明確的收益，其行為多屬于志愿服務(wù)或?yàn)榭蒲心康?，難以持久。相信隨著醫(yī)生自由職業(yè)政策的逐步放開，醫(yī)生出于品牌和收入的考慮，未來會(huì)有更大的動(dòng)力將“醫(yī)院的患者”變成“自己的患者”來對(duì)其進(jìn)行長期管理，但目前讓醫(yī)生應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行健康管理的條件還未成熟。針對(duì)這一現(xiàn)狀，筆者建議社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)能否嘗試以某疾病的防治為試點(diǎn)，將一定時(shí)期該疾病的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出以打包購買服務(wù)的方式交由第三方（例如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來進(jìn)行管理，由第三方負(fù)責(zé)該時(shí)期內(nèi)該疾病的全部防治支出，同時(shí)以居民相關(guān)健康指標(biāo)來對(duì)第三方的疾病防治工作進(jìn)行監(jiān)管評(píng)價(jià)。而第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于對(duì)成本的考量，必將有動(dòng)力和精力來發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療，以更為高效的方式加強(qiáng)對(duì)患者和疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理工作。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在此過程中不僅實(shí)現(xiàn)了自身的管辦分離，也改變了以往“以治療過程”為付費(fèi)依據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灾委熃Y(jié)果”為導(dǎo)向的中國式價(jià)值醫(yī)療道路。

3討論

近兩年，在醫(yī)療改革進(jìn)一步深化、國內(nèi)外移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)與市場(chǎng)不斷發(fā)展、人民健康觀念與消費(fèi)水平穩(wěn)步提升等多重因素促進(jìn)下，移動(dòng)醫(yī)療在國內(nèi)得到了快速發(fā)展。移動(dòng)醫(yī)療在提升醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布、降低醫(yī)療開支和強(qiáng)化政府監(jiān)管等方面所蘊(yùn)藏的潛在變革力量也越發(fā)得到各方的關(guān)注。雖然目前仍面臨政策法規(guī)/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)/產(chǎn)業(yè)規(guī)劃缺失、支付方缺位致使投資變現(xiàn)難、缺乏跨界人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源參與度不高、患者對(duì)第三方機(jī)構(gòu)缺乏信任等諸多困難，但已有越來越多的人看好其發(fā)展前景并為之埋首努力。相信在不久的未來，移動(dòng)醫(yī)療一定能為醫(yī)療服務(wù)帶來更多的驚喜，一切未知都值得期待。

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作者：王秋樵 李鳳如 劉建 單位：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院院長辦公室