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典型病例分析范文第1篇

【關(guān)鍵詞】胎盤(pán)早剝;臨床表現(xiàn);早期診斷;妊娠結(jié)局

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2011）12-0187-01

Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption

Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng

【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.

【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome

1 資料和方法

1.1 一般資料:對(duì)我院2009年1月至2010年12月收治胎盤(pán)早剝患者68例，年齡22-42歲，平均年齡30.1±2.8歲，孕周25周-40+6周，孕周

1.2 臨床表現(xiàn):胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)有腹痛、陰道出血、血性羊水胎心監(jiān)護(hù)等，具備以上3種或3種以上稱(chēng)為典型臨床表現(xiàn)，我院病歷資料中典型臨床表現(xiàn)10例，非典型臨床表現(xiàn)58例,見(jiàn)表1。

表1 68例胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)

（同一病人可有上訴多種臨床表現(xiàn)）

1.3 處理方法：其中重度胎盤(pán)早剝6例，輕中度胎盤(pán)早剝62例，分娩方式：57例以剖宮產(chǎn)終止妊娠：（4例入院時(shí)診斷先兆早產(chǎn)予保胎促胎肺成熟治療，在治療過(guò)程中因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫剖宮產(chǎn)終止妊娠；1例入院時(shí)診斷胎盤(pán)早剝因病情平穩(wěn)，孕周小，予促胎肺成熟后終止妊娠；7例因產(chǎn)兆入院，產(chǎn)程中因胎心監(jiān)護(hù)異常可疑胎盤(pán)早剝行剖宮產(chǎn)，術(shù)中檢查胎盤(pán)明確診斷胎盤(pán)早剝，4例因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫收入院，急診手術(shù)，術(shù)中診斷胎盤(pán)早剝。）11例在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。子宮卒中7例，彌漫性血管內(nèi)凝血4例、失血性休克2例，經(jīng)子宮按摩、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及宮腔填紗等處理后子宮收縮均保留子宮。

2 討論

（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā)展快，處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.46%-2.1%，圍產(chǎn)兒死亡率200‰-350‰，是無(wú)胎盤(pán)早剝的15倍，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約1%，圍產(chǎn)兒死亡率約150‰［1］。

（2）胎盤(pán)早剝的臨床特征差異很大，主要依據(jù)胎盤(pán)附著部位，剝離的程度及部位。典型的胎盤(pán)早剝?cè)\斷并不困難，但臨床漏診者者多為不典型病例，妨礙其早期診斷。10年間發(fā)生胎盤(pán)早剝382例，其中產(chǎn)前未能診斷而于產(chǎn)后檢查胎盤(pán)證實(shí)為早剝的213例，漏診率55.76%?！?〗。胎盤(pán)早剝的典型癥狀為持續(xù)腹痛及陰道出血，但部分非典型病例僅表現(xiàn)有腹痛而無(wú)出血或僅有出血而無(wú)明顯腹痛，主要表現(xiàn)為陰道流血和血性羊水，少數(shù)病例無(wú)癥狀。例如外出血可以量較多，然而胎盤(pán)剝脫可能沒(méi)有如此之大，因而不至于直接危及胎兒，極少數(shù)情況下，可出現(xiàn)未發(fā)生外出血，而胎盤(pán)已完全剝脫，直接導(dǎo)致胎兒死亡〖3〗。重型患者出現(xiàn)典型臨床癥狀診斷較容易，非典型胎盤(pán)早剝?cè)\斷較困難，臨床上易誤診為先兆早產(chǎn)、足月臨產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤(pán)等，有些在產(chǎn)后檢查胎盤(pán)后方作出診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)有22%的胎盤(pán)早剝病例被診斷為特發(fā)性早產(chǎn)，直到發(fā)生胎死宮內(nèi)或胎兒窘迫。其他的發(fā)現(xiàn)包括嚴(yán)重的出血、背痛、子宮壓痛、子宮收縮過(guò)頻或持續(xù)的子宮張力過(guò)高〖3〗。對(duì)于無(wú)原因的早產(chǎn),當(dāng)抑制宮縮無(wú)效時(shí)或癥狀逐漸明顯或有胎心率和胎心監(jiān)護(hù)改變,特別是基線變異差時(shí),應(yīng)考慮到胎盤(pán)早剝的可能。異常腹痛及陰道流血，不明原因胎心率變化伴臨產(chǎn)先兆，或血性羊水均應(yīng)考慮胎盤(pán)早剝可能。產(chǎn)程中宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻而出現(xiàn)胎兒及窘迫，均應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生。超聲是診斷胎盤(pán)早剝的重要輔助檢查手段，但臨床上早期隱性剝離和重度顯性剝離超聲能診斷，超聲檢查陰性不能除外胎盤(pán)早剝。因此臨床表現(xiàn)不典型者,若超聲發(fā)現(xiàn)早剝或不能肯定時(shí),不可盲目除外胎盤(pán)早剝的可能性,應(yīng)從病史、臨床表現(xiàn)及體征考慮,進(jìn)行綜合分析,及早診斷作出相應(yīng)處理，避免誤診。

（3）處理:一旦診斷,盡快終止妊娠,輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，宮口已大，估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩,,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或胎兒窘迫,立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)適用于重型胎盤(pán)早剝，估計(jì)不能在短時(shí)期內(nèi)分娩者；輕型患者出現(xiàn)胎兒窘迫者；病情加重，危及孕婦生命時(shí)，無(wú)論胎兒存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。術(shù)前檢查凝血功能，備足新鮮血、血漿、血小板等。術(shù)中取出胎兒與胎盤(pán)后,立即雙手按壓子宮前后壁，縮宮素20u靜脈推注，再以20u宮體注射，同時(shí)可直腸或舌下應(yīng)用米索前列醇各200μg。子宮卒中發(fā)生率與早剝發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短不成正比,但與病情輕重有關(guān),早剝面積越大,越近中央,宮腔積血越多,子宮卒中發(fā)生率越高。對(duì)后壁胎盤(pán),因早剝確診時(shí)間長(zhǎng),故卒中機(jī)會(huì)高于前壁。卒中面積越大,子宮收縮越差,出血量越多。但子宮卒中并不是子宮切除的指征,當(dāng)發(fā)生子宮卒中時(shí),立即用熱鹽水紗墊溫?zé)岱笞訉m,同時(shí)應(yīng)用宮縮劑〖5〗。止血的同時(shí)并給予輸新鮮血、凍干血漿等處理,若子宮由暗紫逐漸變淡、變淺,子宮出現(xiàn)皺褶,則是子宮收縮、卒中好轉(zhuǎn)的表現(xiàn),可保留子宮。特別是對(duì)于初產(chǎn)婦,年輕未生育者,切除子宮將會(huì)對(duì)其生理、心理造成巨大創(chuàng)傷,應(yīng)盡量給予保留。只有經(jīng)各種保守治療無(wú)效,子宮不收縮,軟癱呈袋狀,表面無(wú)皺褶、大出血危及患者生命時(shí)才行子宮切除術(shù)。因此,對(duì)于胎盤(pán)早剝患者應(yīng)盡早做出診斷,果斷處理,盡量減少子宮卒中的發(fā)生。母兒預(yù)后及預(yù)防胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大,剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤(pán)早剝出血引起胎兒急性缺氧,新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高,圍產(chǎn)兒死亡率約為25%,15倍于無(wú)胎盤(pán)早剝者〖4〗。期待治療通常適用于孕37周以前的輕度胎盤(pán)早剝。陰道出血少，腹痛輕且局限，病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。選擇保守治療，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒情況。如再度出血，胎兒健康參數(shù)滿意，可在孕37-38周引產(chǎn)，如陰道出血量少，且自行停止，沒(méi)有急性或慢性胎兒并發(fā)癥，則沒(méi)有必要引產(chǎn)。但考慮一些潛在的危險(xiǎn)可能影響胎盤(pán)的完整性和胎盤(pán)功能或分娩可能更有利時(shí)，提倡引產(chǎn)終止妊娠〖4〗。

參考文獻(xiàn)

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典型病例分析范文第2篇

【關(guān)鍵詞】

臨床藥師;治療方案;合理用藥

Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases

MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China

【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge

and clinical experience.

【Key words】

Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization

作者單位:262500 青州,濰坊市益都中心醫(yī)院

隨著新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》以及《衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)方案》的陸續(xù)出臺(tái),我國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)工作進(jìn)入了一個(gè)嶄新時(shí)代,其工作重點(diǎn)也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移,全國(guó)多家醫(yī)院開(kāi)展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過(guò)程為核心的臨床藥學(xué)工作,現(xiàn)通過(guò)對(duì)我院臨床藥師在參與藥物治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行分析,以探討臨床藥師參與臨床實(shí)踐的工作模式及其在促進(jìn)合理化用藥中的作用。

1 規(guī)范抗感染藥物的應(yīng)用

1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發(fā)熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認(rèn)為:社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據(jù)我國(guó)的細(xì)菌流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]:肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),藥師建議應(yīng)選用對(duì)G+球菌作用良好的β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合用,或者單用氟喹諾酮類(lèi)藥物。臨床醫(yī)師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。

1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現(xiàn)抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后認(rèn)為:此不良反應(yīng)可能與該患者腎功能減退未調(diào)整給藥劑量及患者的高齡有關(guān),遂建議醫(yī)生改為對(duì)中樞及腎臟影響較小的美羅培南[2],后根據(jù)患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉(zhuǎn),也未再出現(xiàn)中樞癥狀。

1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC的時(shí)間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關(guān),多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時(shí)間盡可能延長(zhǎng)。臨床醫(yī)師接受建議后醫(yī)囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。

1.4 抗感染的療程欠適當(dāng) 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫(yī)囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長(zhǎng)的半衰期和抗生素后效應(yīng),常規(guī)應(yīng)1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據(jù)需要可再重復(fù)給藥的方法[3],同醫(yī)師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。

1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預(yù)給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫(yī)囑后建議[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級(jí)為C級(jí),出于安全考慮可選用同類(lèi)藥物中的阿奇霉素(B級(jí))0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。

1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關(guān)節(jié)置換術(shù)”,術(shù)前醫(yī)囑:預(yù)防給予萬(wàn)古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應(yīng)不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現(xiàn)“紅頸綜合征”,醫(yī)生采納建議將醫(yī)囑改為萬(wàn)古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.7 優(yōu)化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為:大腸埃希菌,對(duì)氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對(duì)左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認(rèn)為:對(duì)任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應(yīng)警惕其ESBLs的產(chǎn)生,根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)規(guī)定:對(duì)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌既使體外測(cè)定對(duì)第三、四代頭孢菌素敏感,也應(yīng)視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)等,藥師建議停用現(xiàn)有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫(yī)師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復(fù)正常。

2 注意溶媒種類(lèi)和容量的選擇

例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術(shù),術(shù)后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán),又有堿性基團(tuán),在含電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。

另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩(wěn)定,故要求其制劑pH值在10.1~11.3[5]間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進(jìn)一步導(dǎo)致溶液pH降低,致使藥物性質(zhì)不穩(wěn)定出現(xiàn)顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。

3 注意藥物的配伍禁忌

例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認(rèn)為[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,與其他溶媒溶解后其pH值在7~9間穩(wěn)定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。

4 注意藥物的聯(lián)合用藥

例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時(shí)考慮患者可能有誤吸因素預(yù)加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性?xún)?yōu)于克林霉素,單用美羅培南即可,醫(yī)生采納意見(jiàn),患者治愈出院。

另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用,不宜聯(lián)用。

5 注意藥物的相互作用

例11:男,“右側(cè)胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長(zhǎng)期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風(fēng)險(xiǎn):甲硝唑?yàn)楦嗡幟敢种苿?可抑制華發(fā)令在肝內(nèi)的代謝,導(dǎo)致其血藥濃度升高誘發(fā)出血傾向,同時(shí)哌拉西林也有導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復(fù)查INR由原來(lái)的1.41~5.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫(yī)生及時(shí)停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發(fā)生出血情況。

6 規(guī)范藥物的應(yīng)用方法

例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時(shí)給予插管鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持治療,因患者高血壓醫(yī)囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)臨床干預(yù):拜新同為控釋制劑,研碎后可導(dǎo)致控釋系統(tǒng)破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓,藥師建議給予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫(yī)生采納建議。

7 提高醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng)的敏感性

例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認(rèn)為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過(guò)其治療濃度有關(guān)。藥師建議減少茶堿的劑量或換用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療后,患者未再出現(xiàn)心悸癥狀。

8 討論

通過(guò)藥師對(duì)臨床藥物治療過(guò)程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作,對(duì)藥物治療方案提出合理化建議,及時(shí)糾正臨床不合理的用藥現(xiàn)狀,提高了臨床治愈率;另一方面,通過(guò)臨床藥師對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與實(shí)踐,可不斷提高自身的藥物治療水平和對(duì)臨床問(wèn)題的處置能力,為臨床藥師真正發(fā)揮作用打好基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

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[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治療指南.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:77.

典型病例分析范文第3篇

【關(guān)鍵詞】非典型腦膜瘤;臨床;病理分析;治療

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.100文章編號(hào):1006-1959(2010)-05-1131-02

非典型性腦膜瘤(atypical meningioma,AM)是介于良性腦膜瘤(benign meningioma,BM)和惡性腦膜瘤(m alignant meningioma,MM)之間的中間型腫瘤,WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)為Ⅱ級(jí),屬于低惡性腫瘤[1]。臨床表現(xiàn)與良性腦膜瘤類(lèi)似,CT表現(xiàn)多樣,確診主要依賴(lài)病理診斷。現(xiàn)將本院2004年9月～2008年l2月收治的19例非典型腦膜瘤占收治腦膜瘤的9.04%(19/210):臨床及病理資料總結(jié)如下:

1.臨床資料

1.1 一般資料:按照2000年WHO的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),自病理資料完整的腦膜瘤210例中篩選出AM19例,占同期手術(shù)治療腦膜瘤的4.52%;本組男性9例,女性10例,年齡24～78歲,平均49.3歲。

1.2 臨床表現(xiàn):初發(fā)癥狀為頭痛、惡心與視力模糊4倒,肢體抽搐3例,癲癇2例,病程14天～7年(平均5個(gè)月)。腫瘤最大徑3～9(平均4.62)cm。

1.3 影像學(xué)檢查:查到CT和(或)MRI資料者15例,主要部位:大腦半球凸面5例,大腦鐮或矢狀竇旁8例,鞍區(qū)2例。主要表現(xiàn)為:類(lèi)圓形7例,分葉狀6例,扁平狀2例;密度或信號(hào)不均勻者12例,基本均勻者3例,其中囊性腦膜瘤8例;平掃邊界清楚者l1例(只有3例周?chē)胁煌暾暮诃h(huán)征),不清楚者3例;重度腦水腫6例,中度4例,輕度或無(wú)明顯水腫者5例;不均勻強(qiáng)化l0例,表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化;混合強(qiáng)化3例;無(wú)強(qiáng)化2例。

1.4 治療及預(yù)后:參照Simpson和手術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果。將手術(shù)治療分級(jí):I級(jí)肉眼全切腫瘤及其附著的硬腦膜;Ⅱ級(jí)腫瘤肉眼全切及可見(jiàn)擴(kuò)展的瘤組織,瘤周腦膜燒灼;Ⅲ級(jí)腫瘤大部分切除或部分切除;Ⅳ級(jí)只作減壓術(shù)和活檢。Simpson手術(shù)級(jí)別Ⅰ級(jí)切除10例,SimpsonⅡ切除4例,SimpsonⅢ級(jí)切除1例,無(wú)手術(shù)死亡。

2.病理資料

2.1 組織學(xué)檢查:腫瘤與周?chē)X組織分界清楚。瘤細(xì)胞大小較為均勻,邊界清楚。核位于中央,異型性不明顯,無(wú)核仁或偶有細(xì)小核仁,無(wú)壞死。非典型性腦膜瘤在組織學(xué)上無(wú)明確結(jié)構(gòu)特征,缺乏漩渦狀腦膜瘤結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為腦膜上皮型2例,纖維型6例,過(guò)渡型3例,血管瘤型3例,砂粒型與微囊型各1例;其中8例可見(jiàn)腦浸潤(rùn)。

2.2 病理診斷:參照WHO腦膜瘤良惡性標(biāo)準(zhǔn)判定:①細(xì)胞成分增多;②結(jié)構(gòu)喪失;③病理性核分裂;④瘤巨細(xì)胞;⑤局灶性壞死;⑥腦組織浸潤(rùn)。依照9項(xiàng)改變程度分別計(jì)分,1～5項(xiàng)分別計(jì)0、1、2、3分,第9項(xiàng)有腦浸潤(rùn)計(jì)3分,無(wú)腦浸潤(rùn)計(jì)0分。將各分?jǐn)?shù)相加,得到每例總分,0～2分為良性;3～9分為非典型性;7～11分為惡性。結(jié)果19例均為非典型腦膜瘤。

3.討論

非典型性腦膜瘤是近年來(lái)提出的一種腦膜瘤新亞型,約占腦膜瘤的8.3%～32.56%,現(xiàn)在普遍認(rèn)為,不能簡(jiǎn)單將它歸于良性或惡性范圍,其生物學(xué)表現(xiàn)和治療效果還有待進(jìn)一步研究。它的確診主要依賴(lài)病理診斷,AM主要的病理組織學(xué)表現(xiàn),歸納如下:1)瘤組織失結(jié)構(gòu),多數(shù)瘤細(xì)胞呈合體狀;2)瘤細(xì)胞較幼稚,排列密集;3)瘤細(xì)胞核呈中度異型性和形狀大小不一的多形性;4)部分胞核有明顯的大核仁;5)核分裂象易見(jiàn),平均≥4個(gè)/10HPF;6)瘤巨細(xì)胞散在分布;7)局部小灶性壞死;8)腦組織微小浸潤(rùn)。診斷AM時(shí)[2],上述前5項(xiàng)是必備的,后3項(xiàng)中不是每例均有,但至少應(yīng)有其中一項(xiàng)。腦膜瘤在影像學(xué)上的常見(jiàn)"典型"表現(xiàn)并非完全可靠。一些CT或MRI特征有助于AM的診斷[3],CT上主要有邊界毛糙模糊、缺乏黑環(huán)征、不均勻強(qiáng)化、腫瘤壞死腔形成及蘑菇征等,MRI上有腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊緣不規(guī)則,部分可有囊變,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,腦膜尾征短促而不規(guī)則,可有顱骨及靜脈侵襲等。術(shù)中檢查和細(xì)胞學(xué)診斷均有一定難度,易誤診為良性腦膜瘤、纖維肉瘤或多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。只有將病理、臨床、影像學(xué)三者結(jié)合,才可能作出正確診斷。目前此病的治療方法仍以手術(shù)切除為主,放療對(duì)于腦膜瘤的治療效果長(zhǎng)期存在爭(zhēng)論。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為大部分腦膜瘤是放療不敏感的[4]。放療常被用于部分切除的、復(fù)發(fā)的良性腦膜瘤、WHOⅡ-Ⅲ級(jí)的和伴有NF2突變的腦膜瘤中,但是至今還沒(méi)有可靠的循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)。確診后應(yīng)盡量完整切除瘤體和盡量擴(kuò)大切除范圍,并對(duì)瘤床進(jìn)行燒灼,術(shù)后并結(jié)合病理特點(diǎn)給予個(gè)體化的治療,可提高患者生存質(zhì)量,減少腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì),降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[2] Whittle IR,Smith C,Navoo P.Meningiomas.LANCET,2004.

典型病例分析范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 肥厚型心肌??；超聲心動(dòng)圖；心電圖

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2；R540.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0138-02

肥厚型心肌病臨床癥狀缺乏特異性，容易造成誤診，心電圖表現(xiàn)雖然敏感性較高，但特異性差，常被誤診為冠心病心肌缺血、心肌梗死等，本文對(duì)已經(jīng)確診的肥厚型心肌病的心電圖進(jìn)行回顧性分析，以探討心電圖對(duì)此病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年6月在本院就診的肥厚型心肌病患者63例，其中男37例，女26例，年齡18～78歲，平均（52.27±15.87）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

63例中6例（9.5%）無(wú)明顯臨床癥狀，22例（34.9%）有不典型胸痛、胸悶、氣短、心悸等，35例（55.5%）均有不同程度活動(dòng)后乏力、頭暈、胸痛、胸悶、呼吸困難，6例（9.5%）有發(fā)作性暈厥史，16例（25.3%）在胸骨左緣3、4肋間或心尖部聞及收縮期雜音。心功能Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例。

1.3 相關(guān)檢查

所有患者均做超聲心動(dòng)圖及胸部X線，4例行心肌核素顯像，7例行冠狀動(dòng)脈造影，2例曾做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，28例曾做24 h動(dòng)態(tài)心電圖，最終被確診為肥厚型心肌病。其中單純室間隔肥厚32例，單純心尖肥厚16例，單純左室游離壁肥厚6例，左室游離壁伴心尖肥厚3例，室間隔合并左室游離肥厚4例，全心彌漫性肥厚2例。

1.4 研究方法

1.4.1 常規(guī)心電圖檢查 選用光電9130P及福田FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)做標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，所有患者均在不同時(shí)間描記3次或3次以上。

1.4.2 超聲心動(dòng)圖檢查 選用GEvivid7多功能超聲診斷儀，所有患者均經(jīng)資深超聲醫(yī)師診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本心電圖改變

63例中有5例（7.9%）心電圖正常，58例（92%）出現(xiàn)不同的心電圖改變，以ST-T改變、左心室肥厚特征、異常Q波、心律失常為多見(jiàn)，其中偶發(fā)或頻發(fā)室性早搏22例，房性早搏14例，短陣性室速1例，短陣性房速2例。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，左前分支傳導(dǎo)阻滯2例，預(yù)激綜合癥1例，P波增寬（0.11 s

2.2 ST-T改變

53例（84.1%）出現(xiàn)程度不同的ST-T改變，其中單純ST改變者8例，單純T波改變者7例，ST-T均有改變者38例，表現(xiàn)為ST段呈水平或下斜型下移者3例，下移程度為0.05～0.38 mV。不同部位心肌肥厚的ST段下移程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表現(xiàn)為ST段抬高者4例，其中2例為室間隔肥厚，1例為心尖肥厚，1例為全心彌漫型肥厚。T波倒置幅度為0.05～1.5 mV，其中巨大倒置T波（0.8～1.5） mV 14例。13例為心尖肥厚型，1例為室間隔肥厚型、心尖肥厚型T波倒置多見(jiàn)于左胸導(dǎo)聯(lián)（V3～V6），游離型肥厚型多見(jiàn)于肢體導(dǎo)聯(lián)，全心彌漫型肥厚表現(xiàn)為廣泛T波倒置，T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)以室間隔肥厚的比例較少，見(jiàn)表1。

2.3 左心室肥厚特征

63例患者中心電圖符合左心室肥厚特征者22例（34.9%）表現(xiàn)為RⅠ>1.5 mV，Ravl>1.2 mV，QRS波輕度增寬，19例伴有ST-T改變，表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)呈水平型或下斜型下移及T波低平或倒置，15例伴有輕、中度電軸左偏，心尖肥厚型心肌病左胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高明顯，最高為4.5 mV，且多與V4導(dǎo)聯(lián)增高最明顯，Rv4>Rv5>Rv3者共10例，見(jiàn)表1。

2.4 異常Q波

63例中異常Q波22例（34.9%），其中肢體導(dǎo)聯(lián)15例（Ⅰ、avl導(dǎo)聯(lián)9例；Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)6例）左胸導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）4例，肢、胸導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)3例，見(jiàn)表1。

3 討論

肥厚型心肌病是一種以心肌肥厚、心肌纖維排列紊亂、間質(zhì)纖維化及左室功能異常為特征的原發(fā)性心肌疾病。Ryan等報(bào)告有8%～18%的心電圖正常率，本組為7.9%，絕大多數(shù)患者心電圖表現(xiàn)異常，甚至在超聲檢查尚未發(fā)現(xiàn)心肌肥厚時(shí)其心電圖已出現(xiàn)異常變化[1]。

ST-T改變是肥厚型心肌病的重要改變之一，本組病例發(fā)生率為84.1%，其原因可能為：①繼發(fā)性改變，當(dāng)左心室肥厚時(shí)，左室壁除極時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)心內(nèi)膜至心外膜的除極尚未結(jié)束時(shí)，心內(nèi)膜已開(kāi)始除極，出現(xiàn)ST-T改變；②隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)心肌缺血；③當(dāng)肥厚型心肌病伴發(fā)左房大時(shí)，心房復(fù)極波（Ta波）可能使本不明顯下移的ST段表現(xiàn)為下移。本組病例中有4例ST段抬高，考慮可能是由于ST段下移造成的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)抬高，本組病例中有19例為心尖肥厚型心肌病，其表現(xiàn)具有明顯的特征性，多數(shù)表現(xiàn)為巨大倒置的T波及胸導(dǎo)聯(lián)R波幅度的明顯增高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

肥厚型心肌病的異常Q波發(fā)生率有報(bào)道為20%～50%[2]。本組為34.9%，多出現(xiàn)在室間隔肥厚中，原因可能為：由于室間隔增厚，造成自左向右的心室初始除極向量增大或者由于肥厚心肌的激動(dòng)順序發(fā)生了改變。電生理研究表明，對(duì)于此類(lèi)患者行肥厚的室間隔切除術(shù)或消融術(shù)后Q波可消失[3]。本組病例中心尖肥厚型心肌病無(wú)一例異常Q波出現(xiàn)，考慮為此型心肌病肥厚部位比較局限，對(duì)心室初期的除極不構(gòu)成影響。

肥厚型心肌病可發(fā)生各種心律失常，有報(bào)導(dǎo)在24～72 h動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)率為80%～90%，本組病例心律失常出現(xiàn)率為60.3%，以室性早搏多見(jiàn)，本組中6例有暈厥史，在其常規(guī)或12導(dǎo)聯(lián)心電圖中均有頻發(fā)室性早搏，其中2例可見(jiàn)成對(duì)出現(xiàn)，6例竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例房室傳導(dǎo)阻滯，考慮暈厥可能是由于快速室性心律失?；蚓徛穆墒С５仍蛞稹?/p>

肥厚型心肌病的心電圖需要與下列疾病相鑒別：①冠心病引起的心肌缺血，左心室肥厚，勞損的心電圖改變與本病相似，需結(jié)合超聲等其它檢查可明確診斷；②急性心內(nèi)膜下心肌梗死心電圖改變與心尖肥厚型心肌病表現(xiàn)相似。除舊性下壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖改變與室間隔肥厚型心肌病表現(xiàn)相似，但其有典型的臨床癥狀，心肌酶學(xué)改變，心電圖動(dòng)態(tài)變化及病史可作出判斷；③腦血管意外時(shí)可出現(xiàn)巨大倒置T波等，需結(jié)合臨床癥狀及相關(guān)檢查明確診斷。

綜上所述，肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，掌握其特點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床診斷提供一定的幫助。

[參考文獻(xiàn)]

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典型病例分析范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)張型心肌病；心電圖；心律失常

[中圖分類(lèi)號(hào)] R540.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0011-02

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）早期癥狀不明顯或不典型，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或猝死為基本特征[1]。心電圖目前為臨床心血管領(lǐng)域中最常用無(wú)創(chuàng)性檢查方法，對(duì)于提高擴(kuò)張型心肌病的早期診斷起了重要作用。擴(kuò)張型心肌病的心電圖表現(xiàn)多樣復(fù)雜，很少具有正常心電圖表現(xiàn)，缺乏特異性。為總結(jié)擴(kuò)張型心肌病的心電圖特點(diǎn)，本文現(xiàn)將我院2007年1月～2012年1月收治的50例擴(kuò)張型心肌病患者的臨床資料及心電圖特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的50例擴(kuò)張型心肌病患者為2007年1月～2012年1月在我院住院治療的患者，全部患者均符合1995年WHO/ISFC制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除高血壓性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、糖尿病性心臟病、急性及陳舊性心肌梗死。50例患者中男34例，女16例；年齡33～71歲，平均（48.7±8.5）歲；心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅴ級(jí)19例。同時(shí)選擇同期健康體檢者50名設(shè)為對(duì)照組，其中男29名，女21名，年齡36～72歲，平均（50.2±2.1）歲。

1.2心電圖檢查

采用標(biāo)準(zhǔn)l2導(dǎo)聯(lián)。以25 mm/s走紙速度及10 mm/mV定標(biāo)。測(cè)量P-R間期，QRS時(shí)限、QTc。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， P-R間期，QRS時(shí)限、QTc等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1擴(kuò)張型心肌病的心電圖表現(xiàn)

主要為心律失常，包括異位搏動(dòng)及異位心律、傳導(dǎo)阻滯、房室肥大及心率改變等，具體見(jiàn)表1。另外，出現(xiàn)ST-T改變5例，ST段下移多表現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，大多數(shù)呈水平型壓低，少數(shù)為下垂型壓低，T波異常以倒置為主。異常Q波11例，深而不寬，Q波時(shí)限小于0.04 s，多表現(xiàn)在前間隔（V1、V2）導(dǎo)聯(lián)，其次為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。Q-T間期延長(zhǎng)1例、胸導(dǎo)聯(lián)低電壓5例、左室高電壓3例。

2.2 擴(kuò)張型心肌病組與對(duì)照組心電圖比較

DCM組的QRS時(shí)間及Q-T間期、QTc分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.235、2.342、2.573，P < 0.05）。

3 討論

DCM 是一種以心腔擴(kuò)大、心肌收縮功能障礙為主要特征的心肌疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡為20～50歲，男性多于女性。

DCM的心電圖表現(xiàn)多種多樣，心律失常發(fā)生率高，考慮可能與DCM廣泛纖維化、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷、氧自由基增高、細(xì)胞因子及持續(xù)性病毒感染等導(dǎo)致心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定性有關(guān)[3]。

①異位搏動(dòng)和異位心律發(fā)生機(jī)制與折返、觸發(fā)活動(dòng)、自動(dòng)除極等有關(guān)，利尿劑、抗心律失常藥常誘發(fā)或使其活動(dòng)加強(qiáng)。本組以室性早搏和心房顫動(dòng)多見(jiàn)，分別占32.0%和26.0%。②傳導(dǎo)阻滯是心電圖的一項(xiàng)重要反應(yīng)，本組資料顯示，50例DCM患者以室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，尤其左束支及其分支阻滯最多見(jiàn)，其原因可能與DCM心肌受損，增加了心肌細(xì)胞壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷以及心肌細(xì)胞收到牽拉刺激有關(guān)。因此，遇到原因不明的左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)予重視并長(zhǎng)期隨訪，這可能是DCM的早期表現(xiàn)之一。研究發(fā)現(xiàn)，P-R間期和QRS時(shí)限進(jìn)行性延長(zhǎng)是DCM患者心電圖上連續(xù)的改變，82%的病例出現(xiàn)傳導(dǎo)進(jìn)行性加重，以P-R間期延長(zhǎng)為特征的Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率甚高，QRS時(shí)限延長(zhǎng)明顯。本組資料顯示，DCM組的QRS時(shí)間及Q-T間期、QTc分別高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與張世袍等[4]的報(bào)道基本一致。③房室肥大系由心房、心室負(fù)荷過(guò)重所致，患者由于心室腔擴(kuò)大以及心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下使心肌激動(dòng)的總時(shí)程延長(zhǎng)，心肌勞損以及相對(duì)性供血不足導(dǎo)致心肌復(fù)極順序發(fā)生改變，心電圖表現(xiàn)為房室肥大[5]。本組以左室肥大和左心房肥大多見(jiàn)，分別占14.0%和10.0%。④其他如病理性異常Q波的產(chǎn)生可能與心肌的片狀壞死和瘢痕形成有關(guān)，應(yīng)注意與心肌梗死相鑒別。DCM患者出現(xiàn)ST-T改變的病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞變性，故臨床上對(duì)ST-T改變不能片面地解釋為心肌缺血，盡管心肌缺血可能參與擴(kuò)張型心肌病的形成和發(fā)展，但可能不是最主要的因素[6]。

綜上，DCM心電圖有多方面的異常表現(xiàn)，與病情嚴(yán)重程度密切有關(guān)，常規(guī)心電圖檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快捷，為擴(kuò)張型心肌病的診斷提供了有效的參考依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

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