第一章總則

第一條為建立和完善本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,保障參加基本醫(yī)療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫(yī)療,促進(jìn)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展,根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和*省人民政府《關(guān)于印發(fā)〈*省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革意見〉的通知》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

第二條根據(jù)財政、單位和個人的承受能力,逐步建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系,保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會基本醫(yī)療保險制度。

第三條建立和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度必須堅(jiān)持下列原則:

(一)基本醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)屬基本醫(yī)療保險參保范圍的單位和個人都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險,并實(shí)行屬地管理;

一、

道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式

在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實(shí)行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險的概念及其影響

道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經(jīng)濟(jì)活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費(fèi)為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運(yùn)作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險就不可避免。

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，是重大的民生問題。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險在促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障人民健康以及維護(hù)社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就**省醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀進(jìn)行了概要介紹，對**省醫(yī)療保險制度存在的問題和不足作了簡要分析，并結(jié)合**省實(shí)際，對按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方針政策要求進(jìn)一步完善**省醫(yī)療保險制度的對策作了粗淺探討。

一、**省醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

黨的十七大指出，要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項(xiàng)重大任務(wù)。

今年，中共中央、國務(wù)院了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見指出：要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！蔽覈幕踞t(yī)療衛(wèi)生制度框架，由公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系組成。其中，建設(shè)醫(yī)療保障體系，重點(diǎn)是完善城鎮(zhèn)職工和居民的基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相互銜接的基本醫(yī)療保障體系，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就象“三張網(wǎng)”，共同構(gòu)成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險體系。

目前，**全省各市均實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險制度。目前，這3項(xiàng)制度的覆蓋人數(shù)分別達(dá)到2363萬、637萬和4700萬，總數(shù)達(dá)到7700萬，占全省1.1億總?cè)丝诘?0%。**省在加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施的同時，部分地區(qū)已經(jīng)開始探索整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項(xiàng)制度的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，東莞和深圳更建立了三位一體的社會基本醫(yī)療保險制度，為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險制度改革，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。

二、**省醫(yī)療保險制度存在的問題

讓全民享有基本醫(yī)療保障是社會主義和諧社會建設(shè)的重要內(nèi)容，落實(shí)二輕集體企業(yè)的職工基本醫(yī)療保險是構(gòu)建和諧社會的客觀需要。

構(gòu)建和諧社會需要落實(shí)二輕集體企業(yè)的職工基本醫(yī)療保險

中共武平縣二輕工業(yè)公司支部童文彪

根據(jù)經(jīng)貿(mào)黨委武經(jīng)委[2007]23號文件精神，筆者就社會主義和諧社會建設(shè)主題，結(jié)合二輕集體企業(yè)職工基本醫(yī)療保險參保工作，做了些粗淺調(diào)研。

筆者認(rèn)為，讓全民享有基本醫(yī)療保障是社會主義和諧社會建設(shè)的重要內(nèi)容，落實(shí)二輕集體企業(yè)的職工基本醫(yī)療保險是構(gòu)建和諧社會的客觀需要。

一.武平縣二輕集體企業(yè)職工基本醫(yī)療保險參保情況調(diào)查

農(nóng)民工基本醫(yī)療保險面臨的問題

目前農(nóng)民工的醫(yī)療保險繳費(fèi)過高，超出了許多大量使用農(nóng)民工的勞動密集型中小企業(yè)（包括私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)）的承受能力。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償待遇較低目前大部分地區(qū)醫(yī)療保險待遇的補(bǔ)償門檻即起付線還比較高，并不能真正幫助農(nóng)民工抵御一般的疾病風(fēng)險（孫方，2006；郭瑜等，2011；吳傳儉，2012）。比如，上海市經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，是我國農(nóng)民工的主要輸入地之一，然而，上海市的農(nóng)民工醫(yī)療保險并未真正施惠于外來勞工，只是有利于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)。其原因在于醫(yī)療保險的補(bǔ)償門檻太高，農(nóng)民工患病后的醫(yī)療費(fèi)用沒有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，無法得到醫(yī)療保險的補(bǔ)償，很多外來勞工并未從中得益，而有些已經(jīng)參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工，盡管可以享受部分醫(yī)療費(fèi)用報銷，但因?yàn)殡y以承受自付比例部分，患大病時被迫回鄉(xiāng)治療，往往無法享受相應(yīng)的待遇。

農(nóng)民工患病就醫(yī)時，由個人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待患者治療完畢后，憑借醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算清單到醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償（王振鋒等，2012）。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的比例向農(nóng)民工補(bǔ)償所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于事后付費(fèi)方式，它的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民工、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)三者在費(fèi)用結(jié)算方面操作方便。但是，農(nóng)民工對于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式的價格控制能力較弱，它往往導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)供方誘導(dǎo)農(nóng)民工需求并提高醫(yī)療費(fèi)用支出，加大醫(yī)療保障基金支出。然而農(nóng)村流動人口卻以非正式就業(yè)者為主，如果制度設(shè)計僅僅容納正式就業(yè)的農(nóng)民工，則將使得大多數(shù)農(nóng)民工得不到保障。因此在設(shè)計農(nóng)民工社會保障制度時，應(yīng)該充分考慮農(nóng)民工以非正式就業(yè)為主的特征，變以單位制為基礎(chǔ)的保障為真正意義上的社會保障，擴(kuò)大農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。

進(jìn)一步優(yōu)化我國農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的對策建議

在提高農(nóng)民工基本醫(yī)療保險融資水平的過程中，應(yīng)該加強(qiáng)公共財政的投入比重，強(qiáng)化政府的籌資責(zé)任。而農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平，僅達(dá)到40%左右。農(nóng)民工一般由欠發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施較為完善、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平較高，醫(yī)療服務(wù)的可及性較好。但是，這些醫(yī)療服務(wù)的價格相對較高，降低了醫(yī)療服務(wù)的可得性。作為第三方的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，如果降低醫(yī)療服務(wù)的共付比例，則導(dǎo)致農(nóng)民工失去獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會。因此，農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)該提高農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，減輕農(nóng)民工自身的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

改革醫(yī)療服務(wù)價格控制措施可以根據(jù)農(nóng)民工流入地較為集中的特點(diǎn)，在集中的企業(yè)或者行業(yè)內(nèi)部，采取健康維護(hù)組織（HealthMaintenanceOrganization,HMO）的方式，控制醫(yī)療服務(wù)價格。健康維護(hù)組織發(fā)源于美國，預(yù)先收取固定的醫(yī)療費(fèi)用，為特定參保人群提供全面的醫(yī)療服務(wù)。健康維護(hù)組織最大的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)價格較低，參保者預(yù)先繳納一定的保險費(fèi)用之后，就診時只需要支付少量的掛號費(fèi)用，基本不需要支付其他的醫(yī)療費(fèi)用。健康維護(hù)組織通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，制定相關(guān)的規(guī)則控制醫(yī)療服務(wù)價格；為了獲得更多的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意向參保人以折扣價格提供服務(wù)。健康維護(hù)組織實(shí)際上采取了相當(dāng)于按人數(shù)付費(fèi)以及按總額付費(fèi)的價格控制方式，是一種較為有效的控制醫(yī)療服務(wù)價格的方式，適合總體收入較低的農(nóng)民工群體。（