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醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第1篇

醫(yī)改方案存在路徑之爭

《中國改革》：從2006年9月開始，圍繞醫(yī)改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。從原來的公益化、市場化的爭論到現(xiàn)在的新醫(yī)改爭論已經(jīng)有階段性結(jié)論。時至今日，新方案仍未公開。新醫(yī)改方案出臺似乎困難重重，您作為長期關(guān)注中國醫(yī)療體制改革的專家之一，請問，醫(yī)改方案出臺緣何如此難產(chǎn)？

顧昕：醫(yī)療體制改革爭論已有兩年了，大家都認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)療體制是不成功的，問題很多,幾乎人人都不滿意。既然都不滿意，我們就要改。

正如已經(jīng)報道過的，新的醫(yī)改方案有幾個改革方案和意見，這是否就意味著醫(yī)療體制改革就有不同的改法？當(dāng)然不是。實際上改革的基本路徑就兩條：一條路徑是主張推進(jìn)全民醫(yī)保，健全醫(yī)療保障體系，通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)來購買醫(yī)療服務(wù)。另一條改革路徑，同樣也提出全面醫(yī)保，但指的是政府財政出錢，直接補(bǔ)貼某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者興辦一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

改革方案之爭實際是這兩條路徑之爭。到目前為止，緣何最終的醫(yī)改方案還未出臺，我認(rèn)為卡殼的阻力一定是這兩種路徑無法協(xié)調(diào)，最終方案有可能是一個捏合的方案，本身有可能形成矛盾。

《中國改革》：不久前，衛(wèi)生部部長陳竺在中國發(fā)展高層論壇上表示，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)就是要建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生支出大部分補(bǔ)給需方（患者）。 這和前面所說直接補(bǔ)貼給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者興辦一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么不同？

顧昕：這需要先解釋一下什么叫補(bǔ)需方、補(bǔ)供方。

補(bǔ)需方的方案是政府補(bǔ)貼給老百姓，幫助所有人參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年都能獲得政府的一些補(bǔ)貼，這樣是激勵大家來參保，農(nóng)村也一樣，“新農(nóng)合”也一樣，所有人參加都能獲得政府補(bǔ)貼。雖然城鄉(xiāng)有可能有差別，補(bǔ)貼的額度不一樣，但是，隨著國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，財政投資能力的改善，這種補(bǔ)貼水平會逐漸提高。這是補(bǔ)需方的概念。

補(bǔ)供方是指政府從財政出錢，直接撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建一些事業(yè)單位，發(fā)固定工資，有可能干好干壞都一樣。事業(yè)單位的弊病眾所周知，政府直接出錢，辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)人，請他們提供的服務(wù)往往是很差的。

除此之外，還有一種說法，就是所謂補(bǔ)需方、補(bǔ)供方相結(jié)合。這個說法是非常混淆的。因為補(bǔ)需方概念并不是說一分錢都不給供方，補(bǔ)需方是指新增的財政支出主要補(bǔ)給老百姓。同時，也應(yīng)該補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但這是有條件的：在某些農(nóng)村、偏遠(yuǎn)的地區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部才補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因為在那些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足，此時政府應(yīng)該出錢來建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得人人都能夠有病就近看病。而在一些大中小城市原本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)較好，相應(yīng)的補(bǔ)給也可以少一些。同時，政府放松管制，吸引民間資本進(jìn)入，鼓勵民間投資，無論是建大醫(yī)院還是辦小診所，都會對醫(yī)療服務(wù)水平的提升起到良好的推動作用。政府把節(jié)省下來的資金投到最需要的地方去。

有人反對市場化，反對民營化，請問政府有多少錢來保證全國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均分布呢？40年也沒有做到，50年也沒有做到，全世界所有的國家通過政府來出錢辦這些事，肯定做不到。

《中國改革》：民營化和市場化能解決人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題嗎？如何鑒定和實現(xiàn)“公益化”？

顧昕：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要走向社會公益化。換句話說，社會公益化是對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求。而社會公益化并非要求每個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都變成慈善組織，每個人都可以免費享受醫(yī)療服務(wù)。那么，如何實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益化呢？就是要走向全民醫(yī)保，每個人都有醫(yī)療保險，看病時，個人只付小頭，大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會公益性就實現(xiàn)了。

醫(yī)療衛(wèi)生社會公益性的實現(xiàn)，最重要的是醫(yī)療費用怎么籌集，由誰花出去。

第一種改革路徑俗稱全民醫(yī)保。全民醫(yī)保如果推進(jìn)得順利，就可以把民眾醫(yī)療服務(wù)所需的費用籌集起來了。如果籌到一定的規(guī)模，最終所有民眾的醫(yī)療服務(wù)的基本需求都可以得到滿足。所謂基本需求，就是適用于經(jīng)濟(jì)生活發(fā)展水平的、對醫(yī)療服務(wù)的需求。任何人生病住院，都希望休養(yǎng)得好一些。但我們目前經(jīng)濟(jì)水平還達(dá)不到人人能享受單間服務(wù)的狀態(tài)。如何扭轉(zhuǎn)這種局面，就是通過醫(yī)保進(jìn)行籌資，老百姓、政府都出錢。兩者的繳費水平最終決定了最后的保障水平。這樣一來，有可能最終的保障水平達(dá)不到非常理想、充分的程度，但只要民眾醫(yī)療費用的大部分能夠通過醫(yī)保來支付，就能做到病有所醫(yī)了。

推行“守門人”和“人頭費”制度

《中國改革》：既然市場化、民營化遭到一些人的反對，那么在您看來，中國的醫(yī)改該怎么改？

顧昕：我主張醫(yī)改市場化，我在演講和書中一直都這么講。就是通過健全醫(yī)療保障體系，來推進(jìn)醫(yī)療體制改革，促成人人享有醫(yī)療保險，這樣“看病貴”的問題就解決了80%。因為交一筆保費，對于一般人來說并不貴，交不起保費的貧困人群由政府來補(bǔ)貼，乃至由政府替他們?nèi)~支付。這樣，人人都可以看得起病，“看病貴”也就不成問題了，不會有人看不起病。

另一方面，如果做到了這一點，醫(yī)療的社會公益性也就實現(xiàn)了。很顯然，當(dāng)人們把醫(yī)療費用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就能以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上具有強(qiáng)大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。

《中國改革》：這就是您以購買社會保險為思路的市場化醫(yī)改？在您的市場化醫(yī)改中，最核心點是什么？

顧昕：首先，醫(yī)療籌資采取一個保險的制度。因為單靠財政，不可能解決民眾80%的醫(yī)療費用。因此，通過保險，由國家、家庭、企業(yè)三方力量共同來籌資。

其次，籌資完成后怎么樣來購買服務(wù)，是改革的關(guān)鍵，也是改革的重中之重。那么如何購買醫(yī)療服務(wù)呢？我認(rèn)為，把門診分為普通門診和非普通門診，比如急診、住院、專科醫(yī)療等等。所有參保的醫(yī)保人員在就診之前，要確定一個醫(yī)療的定點機(jī)構(gòu)，他（參保的病人）必須到那里去接受首診，急診除外。這個機(jī)構(gòu)我把它定義為首診機(jī)構(gòu)，俗稱“守門人”。

首診之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就給這些首診機(jī)構(gòu)付賬，按照這些首診機(jī)構(gòu)吸引了多少參保人的人頭付賬，我把它稱為“人頭費”。醫(yī)院的獲利完全靠“人頭費”收入，吸引的參保人越多，政府給首診機(jī)構(gòu)支付的費用就越多，反之亦然。由此可以促進(jìn)這些首診機(jī)構(gòu)的競爭，因為你必須要改善服務(wù)，提供人性化的服務(wù)，通過競爭參保人來定點獲利。

《中國改革》：在您的設(shè)計中，首診機(jī)構(gòu)是一個什么樣的機(jī)構(gòu)？社區(qū)醫(yī)院還是三甲醫(yī)院？

顧昕：誰能扮演首診的職責(zé)呢？答案很清楚，誰能扮演誰就扮演，換句話說，誰有普通門診的服務(wù)資格，誰有行醫(yī)資格，他都可以扮演首診機(jī)構(gòu)。行醫(yī)資格由衛(wèi)生行政部門來管制，這是一個醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入的門檻。

但是，一旦給予資格，就沒有必要限制，沒有必要歧視民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這項建議被稱之為開放式的“守門人制度”。守門人是開放的，只要你能守，你就可以來守。守得不好，你就出局。這樣就可以營造一種公平的競爭氛圍。

在開放式守門人制度下，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自動、自愿地下沉到社區(qū)，如果二級三級醫(yī)院高高在上，那么就沒有病人到你那里首診，醫(yī)院就會損失人頭費。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人力資源，自然就壯大了。

所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系必須按照這個思路才有發(fā)展，而僅僅依靠行政體系那是沒法發(fā)展的。

《中國改革》：事實上，國家衛(wèi)生部一直也在打造社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，首診下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，這個體系與您的首診制度是不是異曲同工？

顧昕：開放式守門人制度，同衛(wèi)生部所主張的社區(qū)首診制是有區(qū)別的。他們是劃定一個范圍，通過行政體系所確認(rèn)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，只有他們才能扮演這個職責(zé)。那么，這樣就限制了競爭。同時，衛(wèi)生部主張的社區(qū)首診，政府是一個指揮棒，強(qiáng)調(diào)門診部門的業(yè)務(wù)量、門診量， 這就會導(dǎo)致首診機(jī)構(gòu)截留病人的情況出現(xiàn)。

《中國改革》：在開放式守門人制度下，如何保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量？

顧昕：競爭。一方面，參保人是自愿選擇首診機(jī)構(gòu)的，不是按照行政體系劃分的區(qū)域來選擇。另一方面，參保人可以定期更換首診機(jī)構(gòu)，這非常重要。如果這個首診機(jī)構(gòu)不好好服務(wù)，那么病人自己更換首診機(jī)構(gòu)就行了。

《中國改革》：在您市場化醫(yī)改思路中，還提到一個重要的名詞：人頭付費。這一制度有什么好處？

顧昕：按人頭付費，一是能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，另外還有其他方面的好處。這個制度會促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動關(guān)注參保人的健康，而不是希望他們得病。因為人頭費就這么多，參保人不來看病，那么首診機(jī)構(gòu)就沒有什么治療費用的產(chǎn)生，人頭費就全部掙下來了。反之，來一個參保人，檢查費就要損失一點點人頭費，來一個參保人，醫(yī)藥費就要損失一點點人頭費，因此，他們就會注重公共衛(wèi)生服務(wù)、注重疾病預(yù)防、注重婦幼保健服務(wù)、注重健康維護(hù)、注重家庭檔案的建設(shè)，他們積極主動、想方設(shè)法地去做，不用任何上級來監(jiān)督。

醫(yī)改的目的是多方共贏

《中國改革》：在新醫(yī)改方案利益鏈條上，醫(yī)生和藥業(yè)的參與不足說明什么？

顧昕：醫(yī)療體制改革涉及到各方面的利益，醫(yī)生和藥業(yè)是非常重要的。如果我們的改革使醫(yī)生和藥企都受損，那改革是要失敗的。

我們改革的目標(biāo)是：要讓醫(yī)生的勞動得到與之對等的報酬。同時，藥業(yè)也得到很好的發(fā)展。但是在改革中，似乎沒有聽到醫(yī)生的聲音，藥業(yè)有參與。中國醫(yī)藥協(xié)會給國務(wù)院遞交了報告，對試圖恢復(fù)計劃體制種種做法提出了質(zhì)疑，也提出了取消以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，藥企也贊成推進(jìn)全面醫(yī)保。但是這樣的參與力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最重要的一個情況是藥店行業(yè)沒有參與，他們的聲音，他們的發(fā)展，最后都沒有反映出來。醫(yī)生參與的也不多。目前，有相當(dāng)一部分是兩會代表的醫(yī)生，在兩會期間會發(fā)出了強(qiáng)烈的聲音，而他們的聲音幾乎如出一轍，就是讓政府撥錢，補(bǔ)供方的方案。當(dāng)然也有比較高瞻遠(yuǎn)矚的醫(yī)生認(rèn)識到我們整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性，取決于我們醫(yī)療保障體系的建設(shè)，而不是讓所有的醫(yī)院成為慈善組織。

就醫(yī)生而言，他們代表的利益也不盡相同，那些有進(jìn)取心的名醫(yī)，他們當(dāng)然希望有一個競爭的環(huán)境。但是也有些醫(yī)生，他們現(xiàn)在也許處于困境或者由于種種原因競爭實力不足，他們希望回歸計劃體制。只要給我固定薪水，這個薪水大體不差，就行了。所以他們利益是多元的。有些人沒有搞清自己的利益所在，更嚴(yán)重的是他們沒有找到表達(dá)利益的機(jī)制和渠道。

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第2篇

【關(guān)鍵詞】基金支出 農(nóng)村合作醫(yī)療 影響因素

中圖分類號：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1005-0515（2010）11-285-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，以家庭為參保單位，由個人、集體和政府多方籌資，以“大病住院保障為主，兼顧門診醫(yī)療保障”的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是社會保障體系的重要組成部分。

1 影響支出的因素

1.1 參保率低 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府體現(xiàn)職責(zé)的重大舉措。新農(nóng)合醫(yī)療制度的成功與否在于農(nóng)民能否得到實惠，但是，在保證農(nóng)民利益的同時，也應(yīng)保證這項制度能夠持續(xù)發(fā)展下去。

1.1.1 社會滿意度低 在社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，部分農(nóng)民不參加是因為宣傳力度不夠，農(nóng)民對政策了解不深，怕政策有變，考慮的是把自己的錢拿去補(bǔ)償別人了；而參加的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和報銷的程序繁瑣等；此外各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策的不同等都將導(dǎo)致對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。

1.1.2 保障水平低 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，使得部分農(nóng)民因病住院后的受益沒有預(yù)想的那么大，有種被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。

1.1.3 宣傳不到位 現(xiàn)在的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，許多農(nóng)民并不真正了解新農(nóng)合醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期利益的得失考慮，認(rèn)為自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那冤枉錢。

1.2 利益驅(qū)動 醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜，醫(yī)療保險市場包括保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場，由于保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費者三方之間信息嚴(yán)重的不對稱，逆向選擇和道德風(fēng)險很高。

1.2.1 道德風(fēng)險 道德風(fēng)險這個新奇的概念是指，由于他人為醫(yī)療帳單報銷，患者和醫(yī)務(wù)人員以及類似人員就有增加提供醫(yī)療服務(wù)量的動機(jī)，包括額外的檢查、更貴的藥品以及開展不必要的手術(shù)等。用一句話說，就是醫(yī)療服務(wù)的需方或供方都不分擔(dān)或分擔(dān)很少的成本。因此很自然的道德風(fēng)險隨之而來，并且隨著昂貴的醫(yī)療技術(shù)的不斷引進(jìn)而愈演愈烈。

1.2.2 逆向選擇 醫(yī)療費用在很大程度上受患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的影響。一是與未得到醫(yī)療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù)，從而增加醫(yī)療消費的概率；二是一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易醫(yī)患雙方存在“多多益善”的消費動機(jī)，從而造成過度消費。

1.2.3 供給過度 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論表明：衛(wèi)生服務(wù)消費者（患者）在消費衛(wèi)生服務(wù)的過程中，不僅存在著專業(yè)信息的缺乏，同時還存在著經(jīng)濟(jì)信息的缺乏。因此，患者與衛(wèi)生服務(wù)提供者之間存在著明顯的信息不對稱。正是由于這種信息的不對稱，導(dǎo)致患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量無法判斷，對醫(yī)療服務(wù)的費用無法做到心中有數(shù)[1]。醫(yī)療服務(wù)是一種投入，產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫(yī)療費用支出計算，但產(chǎn)出的健康標(biāo)準(zhǔn)很難界定和度量，況且同一種疾病有多種治療方案，加之患者對醫(yī)療知識和信息的缺乏，很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格合理性做出判斷，只能被動按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購買和消費。這種由于產(chǎn)品的特殊性和信息不對稱導(dǎo)致的交易地位不平等，加劇了價格的很大波動性，從而容易產(chǎn)生供給過度。

2 促進(jìn)健康支出的措施

2.1 擴(kuò)大參保覆蓋面

2.1.1 不斷完善資金籌措和監(jiān)管機(jī)制 加強(qiáng)基金管理，做到專款專用，建立健全方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的審核和報銷辦法，實行基金報銷公示制度，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，提高農(nóng)民的參保率。

2.1.2 調(diào)整和制定合理的醫(yī)療費用補(bǔ)償方案 一是要在建立風(fēng)險基金的基礎(chǔ)上，堅持做到收支平衡，略有節(jié)余；二是補(bǔ)償方案統(tǒng)籌兼顧，補(bǔ)償方案的調(diào)整要保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

2.2 單病種付費 “單病種付費”的理念實際上來自國際上目前比較推崇的“疾病診斷相關(guān)分組（DRDs）”的概念。所謂DRDs是指按照疾病分類方法，將住院病人的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥、合并癥等分為若干個級別，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，按照該價格向醫(yī)院支付費用。它也稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制[2]。這種收費制度是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由服務(wù)項目收費轉(zhuǎn)為按病種收取一個固定費用，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更大的財務(wù)風(fēng)險。

2.3 加強(qiáng)檢查監(jiān)管力度 制度的好壞，關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，管理不好制度再好也沒用。這就要求新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險有一個強(qiáng)有力的管理能力，包括對基金的管理、對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理、對參保人員的管理，不僅僅要取信于民，還要能夠履行保險機(jī)構(gòu)及買方的職責(zé)。

2.4 重保健抓預(yù)防，減少疾病風(fēng)險 從思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念，堅持防治結(jié)合，預(yù)防為主的措施，重視廣大參保農(nóng)民的日常預(yù)防保健工作，提高整個人群的健康素質(zhì)，用較少的成本保證廣大參保農(nóng)民的身體健康。

總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體現(xiàn)了黨的惠民政策，是一項“民心工程”，但要做好具體工作，需要各方的協(xié)調(diào)和配合。一是醫(yī)療保險部門要加強(qiáng)檢查和監(jiān)督力度，及時匯總各方面的反饋意見，制定出符合實際情況的政策，并保證政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性；二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行為的供方，必須堅決貫徹執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的各項政策和規(guī)章制度，堅決杜絕過度醫(yī)療行為，把有限的醫(yī)療費用用在急需用的患者身上；三是廣大參保農(nóng)民要提高對農(nóng)村合作醫(yī)療政策的理解認(rèn)識，積極參保，分解患病的風(fēng)險，同時期望值不能過高，畢竟農(nóng)村合作醫(yī)療還處于“低水平，廣覆蓋”的階段。只有這樣，才能充分發(fā)揮農(nóng)村合作醫(yī)療保險的最大社會效益，保證農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運行，保障民生。

參考文獻(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第3篇

美國的社會醫(yī)療保險主要包括兩種形式：醫(yī)療保險計劃（Medicare）主要針對65歲及以上老人，以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會救濟(jì)金的人；醫(yī)療救助計劃（Medicaid）則是聯(lián)邦政府和州政府向低收入人群和殘疾人等提供醫(yī)療服務(wù)的救濟(jì)措施。在美國，那些能夠同時參加醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的老年人和年輕的殘疾人被稱為“雙重參保者”（Dual Eligibles），他們往往是健康狀況最差、經(jīng)濟(jì)最為貧困的群體。雙重參保者對醫(yī)療服務(wù)和長期護(hù)理具有廣泛的需求，但是由于兩種保障計劃重疊支付造成的較低效率、對醫(yī)療服務(wù)者不同的激勵政策，以及聯(lián)邦政府與州政府之間的財務(wù)分擔(dān)等錯綜復(fù)雜的原因，雙重參保者的醫(yī)療保障需求往往難以得到滿足。醫(yī)療保險保障范圍包括處方藥物、門診及住院治療等多種服務(wù)的費用，醫(yī)療相關(guān)的花費首先由醫(yī)療保險支付；醫(yī)療救助是雙重參保者醫(yī)療消費的第二順序支付者，其保障范圍除了醫(yī)療保險的保障范圍之外，還涵蓋長期護(hù)理保健的費用。

雙重參保者的醫(yī)保消費現(xiàn)狀

2008年，美國大約有920萬人同時參加了醫(yī)療保險與醫(yī)療救助。他們中超過2/3的人成為兩個保障計劃的受益者，其余不到1/3的人僅在支付醫(yī)療保險保費時獲得了醫(yī)療救助的幫助。雙重參保者中大約2/3的人具備醫(yī)療保險的參保資格是因為他們的年齡達(dá)到了65歲；而另外1/3則是較為年輕的殘疾人，他們因為獲得聯(lián)邦殘疾保險（SSDI）的給付而獲得了醫(yī)療保險資格。他們?nèi)歼_(dá)到了州和聯(lián)邦制定的有關(guān)收入及其他嚴(yán)格條件（比如年齡、健康狀況等）的標(biāo)準(zhǔn)而獲得了醫(yī)療救助保障的資格。雙重參保者是每個保障計劃中收入最低、身體狀況最差、最需要幫助的群體：根據(jù)凱澤家族基金會（Kaiser Family Foundation）和城市研究所（Urban Institute）的分析， 55%的雙重參保者2008年的年收入不足1萬美元，大約一半人的健康狀況不佳。

據(jù)預(yù)測，2011年雙重參保者的醫(yī)療保健相關(guān)支出將超過3150億美元，其中大約55%的費用由醫(yī)療保險計劃承擔(dān)。在每個保障計劃中，雙重參保者的人數(shù)大約占1/6，但用于他們的支出卻將近40%。在醫(yī)療保健支出變得更廣泛的同時，醫(yī)療保險、醫(yī)療救助計劃的費用也更傾向于那些有更大醫(yī)療需求的人――雙重參保者中醫(yī)療花費最高的1/10的人的費用占到了雙重參保者總支出的2/3。

醫(yī)療救助保障計劃在雙重參保者上的支出，大約有1/4用于支付醫(yī)療保險的保費和成本分?jǐn)偅?0%的費用則用于長期護(hù)理服務(wù)。15%的雙重參保者使用長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，他們是花費最高的參保者：平均每年每人5.5萬美元的醫(yī)療救助支出，占醫(yī)療救助在雙重參保者總支出的一半。

醫(yī)療保險用于雙重參保者的支出主要包括住院和處方藥的費用，其余大部分費用則用于日間護(hù)理服務(wù)。盡管研究表明用于雙重參保者住院治療的支出中，每年有高達(dá)64億美元的費用花在了壓力性潰瘍和哮喘等這些可預(yù)防的疾病上，但卻沒有找到有效的解決方案。一個可能的原因是由于醫(yī)療保險和醫(yī)療救助保障計劃為不同的法律所管理，其服務(wù)受多種實體影響，這些實體無論在財政還是臨床上都缺少進(jìn)行整合的動力機(jī)制。對社區(qū)醫(yī)療與長期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行更好的管理與協(xié)調(diào)，能夠減少不必要的住院。但是在現(xiàn)行制度下，這種改進(jìn)不太可能發(fā)生，因為改進(jìn)帶來的節(jié)約可能主要產(chǎn)生在醫(yī)療保險上，而醫(yī)療救助計劃則聲稱改進(jìn)的成本是由醫(yī)療救助來承擔(dān)的。

只有很小比例的雙重參保者參與了充分整合的醫(yī)療保健體系，主要是通過與一小部分與醫(yī)療救助保障完全整合的特殊需求計劃（SNP）及全面的老年人服務(wù)項目（PACE）等按人頭付費的模式。其他大部分為雙重參保者所做的按人頭付費的安排并沒有實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的統(tǒng)一支付。超過80%的雙重參保者使用的是傳統(tǒng)的按服務(wù)付費醫(yī)療保險和醫(yī)療救助模式，以及獨立的醫(yī)療保險處方計劃。因此，盡管雙重參保者對醫(yī)療保健需求很高、需要進(jìn)行協(xié)調(diào)護(hù)理的表征非常明顯，但他們參與的各種保障幾乎并沒有協(xié)調(diào)服務(wù)的動力機(jī)制。

針對雙重參保者的協(xié)同保障新模式

近期，某些州正在嘗試一些創(chuàng)新工作，和醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）以及其他機(jī)構(gòu)一起致力于發(fā)展一種針對雙重參保者的進(jìn)行協(xié)同保障的新模式。2011年7月，CMS向各州的醫(yī)療救助管理人員提供了一份有關(guān)改善雙重參保者保障模式的指引，這些模式在15個州的100萬~200萬人口中進(jìn)行了長達(dá)3年的測試，最終形成了兩種選擇模型。第一種模型下，參與計劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對雙重參保者提供全面的醫(yī)療保障，并獲得按人頭支付的費用。按人頭支付的費用額度以參保者所在地區(qū)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助計劃的費率水平為基礎(chǔ)，但是必須要實現(xiàn)州和聯(lián)邦政府的花費節(jié)約。第二個模型建立在按服務(wù)付費的體系之上，支持對一個管理型的按服務(wù)付費的醫(yī)療體系的投資，在這個管理型醫(yī)療體系之中可能會包括負(fù)責(zé)任的護(hù)理組織或者醫(yī)療救助健康家庭這些基礎(chǔ)護(hù)理體系。在該模型中，州政府需要對醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體和以家庭社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理組織進(jìn)行投資管理，州醫(yī)療救助計劃將會與醫(yī)療保險計劃一起分享所有的費用節(jié)約。

與按服務(wù)付費模式相比，按人頭付費對提高效率有更高的激勵，比如有效降低住院率和不必要的家庭護(hù)理花費。然而，參保者最終的體驗如何，卻取決于CMS和州政府是否能夠確保按人頭付費的保障計劃有足夠多的醫(yī)療服務(wù)提供者支持。如果沒有強(qiáng)制要求州和聯(lián)邦政府將這些節(jié)約進(jìn)行再投資，雙重參保者可能并不會從按人頭付費的模式中受益，在這一模式中他們收到了更少的護(hù)理。

可以通過要求項目明確或消除在醫(yī)療保險和醫(yī)療救助覆蓋范圍上的重疊，比如家庭健康護(hù)理，來加強(qiáng)按服務(wù)付費的模式。但兩種模式都不能通過要求雙重參保者的處方藥（醫(yī)療保險D部分承保）能夠像州保險救助計劃那樣獲得那么大的折扣而實現(xiàn)節(jié)約。根據(jù)美國眾議院監(jiān)管和政府改革委員會的計算，這種節(jié)約最高可達(dá)28億美元。

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第4篇

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療保險體系主要包括兩個方面：一是醫(yī)療保險，二是商業(yè)醫(yī)療保險。

（一）社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險是指由國家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時喪失勞動能力后因和生活，而給予幫助的一種社會保障制度，如我國現(xiàn)行的公費醫(yī)療（行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工、大學(xué)生）和勞保醫(yī)療（職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國務(wù)院于1994年3月開始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。到為止，我國的社會醫(yī)療保障制度總的特點是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、四方正在實踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗至少有如下五種模式：

1.多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；職工就醫(yī)時先由個人帳戶支付，支付完后進(jìn)入一個相當(dāng)于本人工資5%的醫(yī)療費用支付階段，再多支付的醫(yī)療費則由統(tǒng)籌基金報銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費用的大部分，其余部分及其他疾?。ㄒ话銥殚T診疾?。┑尼t(yī)療費用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”，即同時建立個人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險改革方案實際覆蓋了276.5萬人。

2.大?。ㄗ≡?、大額醫(yī)療）費用社會統(tǒng)籌。自80年代末期開始，我國一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，開始進(jìn)行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點，到1997年9月底，這一試點已擴(kuò)展到1253萬企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬人。

3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對不同類型的人群分別實行不同的改革辦法：對職工實行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案，對外地勞務(wù)人員實施住院醫(yī)療保險，對離退休人員、殘疾軍人則實行全面的醫(yī)療保障。

4.離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實際情況，對離退休人員實行了醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的制度。到1997年9月底，有110萬企業(yè)離退休人員被覆蓋進(jìn)來。

5.一些初步改革的試驗。多數(shù)沒有實行社會化的醫(yī)療保險制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗，其主要形式有：個人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用，或者實行醫(yī)療費用定額包干，節(jié)余歸己，超過部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

相對于社會保險而言，商業(yè)醫(yī)療保險在我國得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫(yī)療保險這塊領(lǐng)域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險，但是業(yè)務(wù)量并不大。目前在廣州人壽保險市場上主要的醫(yī)療險種有：中保人壽保險公司開辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫(yī)療和住院津貼保險，平安保險公司的重大疾病、平安康樂、住院安心和住院醫(yī)療保險，友邦保險公司開辦的防癌保險等九個險種。從保險的責(zé)任范圍來看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫(yī)療保險比其他保險公司的醫(yī)療險種的市場競爭力稍強(qiáng)。從中保人壽保險公司廣州市分公司1997年個人壽險業(yè)務(wù)的匯總情況來看，重大疾病醫(yī)療占健康保險業(yè)務(wù)的絕大部分的份額，達(dá)到了90%以上，住院津貼只占不到10%的業(yè)務(wù)份額。

截止1997年10月，我國享有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療保險的人約為1.7億，占全國人口的13%，1996年有合作醫(yī)療保險的行政村約占17%，而商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的人群估計在500萬人左右（約占總?cè)丝诘?.4%）。1996年我國衛(wèi)生總費用為2100億元（人民幣，下同），用于醫(yī)療服務(wù)方面的費用大約為1700億元；1996年商業(yè)健康險保費收入約13億元，全國人均1元，僅占醫(yī)療服務(wù)費的0.76%，占GDP的0.019%，說明目前商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前在我國，仍然主要由社會醫(yī)療保險保障著人民享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會的穩(wěn)定。

二、我國醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢

（一）商業(yè)醫(yī)療保險的重要性日益顯露

隨著、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了人工作緊張，隨之相伴的是生活無、消耗過度、運動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發(fā)表了有關(guān)部門對全球健康及醫(yī)療狀況的評級，日本在最健康國家和地區(qū)中排名第5位，我國列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫(yī)療健康問題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737.9元，到1996年已達(dá)2189.60元，年均增長31.25%.廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數(shù)中，醫(yī)療費分別占在職職工工資總額的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增長43.2%.都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險來作為社會醫(yī)保險的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險保障的給付不足，擴(kuò)大保險金額和社會醫(yī)療保險的保障范圍，滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需求。所以說，醫(yī)療保障社會化是社會發(fā)展的必然趨勢，商業(yè)醫(yī)療保險將會在社會各階層日漸得到重視。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險前景廣闊

1.社會公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費用個人一律自負(fù)20%.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費用的提高，則個人自負(fù)的20%部分，必然會成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展的空間。

2.1997年國務(wù)院在關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展變化的決定中明確提出：“‘九五’期間，要在搞好試點、經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，基本建立起城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度，積極發(fā)展各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險?！秉h的“十五大”報告明確指出：“……采取改組、聯(lián)合、兼并、租賃、承包經(jīng)營和股份合作制、出售等形式，加快放開搞活國有小型企業(yè)的步伐?！薄皩嵭泄膭罴娌?、規(guī)范破產(chǎn)、下崗分流、減員增效……”。隨著這些經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會日益增加，而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來的醫(yī)療保險需求越來越強(qiáng)。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有機(jī)地結(jié)合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動者是我國醫(yī)療制度改革的方向。

3.商業(yè)醫(yī)療保險在國外一般都擁有相當(dāng)大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫(yī)療保險制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)我國臺灣地區(qū)“統(tǒng)計部門”1998年4月份公布，至2月底，臺灣島內(nèi)參加健康保險投保人數(shù)達(dá)到2006萬人，投保率高達(dá)96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業(yè)相對發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。

（三）競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛

有關(guān)專家預(yù)測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進(jìn)行競爭。經(jīng)營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險這塊領(lǐng)域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪對象，雖然說依目前的醫(yī)療體系開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)會面臨許多困難，但是險種的成功開發(fā)既可體現(xiàn)出公司的實力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產(chǎn)，同時，還可以促進(jìn)其他主險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

我國商業(yè)性保險公司開辦的醫(yī)療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠(yuǎn)的角度來看，商業(yè)性醫(yī)療保險的范圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫(yī)療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著的發(fā)展、醫(yī)療費用的高漲、所需交納的保險費的提高和保險人承擔(dān)風(fēng)險的增加，現(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險將會逐步分解為許多細(xì)的險別，醫(yī)療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險需求基本上能得到滿足。

三、我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險存在的及建議

（一）存在的問題

1.需求量大，而保險公司對險種的開發(fā)力度卻十分乏力。醫(yī)療保險供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)的形式實現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對醫(yī)療保險供給有著非常重要的。醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險金的開支，從而相應(yīng)地擴(kuò)大醫(yī)療保險的供給。而目前在我國的醫(yī)療市場上，因為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費以及醫(yī)德風(fēng)險等人為因素，造成醫(yī)療費用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險需求大而保險公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險種的局面。

為了控制醫(yī)療費用開支，目前保險公司開辦醫(yī)療保險時通常采取定點醫(yī)療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的就診。而保險公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項醫(yī)療費用支出是否合理；或是與醫(yī)院簽訂合同，實行醫(yī)療經(jīng)費承包超支不補(bǔ)，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說，定點醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點醫(yī)療在實施過程中也暴露了不少問題：一是定點醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費用的方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險公司很難對此進(jìn)行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。

2.專業(yè)人才缺乏，人員少。經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風(fēng)險是很大的，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風(fēng)險管理、條款設(shè)計、費率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險、風(fēng)險選擇和風(fēng)險鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。

3.經(jīng)營時間短，經(jīng)驗少。廣州市的醫(yī)療保險是從1986年下半年由原人民保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險，到1995年引進(jìn)個人營銷體制后，個人購買醫(yī)療險的比例才有所增加。1997年中國平安保險公司廣州分公司率先在市場上以主險的形式推出住院安心保險，隨后中保人壽保險有限公司廣州市分公司推出了頗受市民歡迎的“住院醫(yī)療保險”，但總的來說，醫(yī)療險從開辦至今經(jīng)歷的時間較短，取得的經(jīng)驗較少。

4.品種少，保障方式單一。據(jù)統(tǒng)計，人一生的死亡高峰期有三次，即嬰幼兒時期、15-20歲青少年時期和老年時期。而現(xiàn)在市場上的醫(yī)療險種的可保對象都為全體人群，沒有針對某一特定群體的險種。另外，現(xiàn)在市場上的醫(yī)療保險主險大多數(shù)為住院津貼型，而住院費用型的較少，門診型的可以說還沒有，雖然個別保險公司的防癌保險包括了門診醫(yī)療的責(zé)任，但如果是癌癥門診，一次只有10元津貼，達(dá)不到保障效果，屬于純商業(yè)性的宣傳目的。

（二）加快發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險的建議

1.明確目前推出醫(yī)療保險的目的。在目前的醫(yī)療制度及醫(yī)療單位存在不正之風(fēng)的情況下，推出醫(yī)療保險的目的還不是為了真正的在醫(yī)療保險這方面取得較好的經(jīng)濟(jì)效益，而是為了：（1）提高公司聲譽，樹立公司形象；（2）促進(jìn)其他主險業(yè)務(wù)的發(fā)展；（3）擴(kuò)大客戶群體。

2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。一個規(guī)范的、高效率的醫(yī)療服務(wù)市場是醫(yī)療保險得以順利開展的前提。必須采用另外的醫(yī)療模式來代替目前采用的定點醫(yī)療方式，在新的醫(yī)療模式中，保險公司允許被保險人在任何允許開業(yè)的醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)或私人診所自由就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)由國家統(tǒng)一規(guī)定，以形式強(qiáng)制實施。這樣一來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無法提高收費標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只好競相改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，否則就會在自由的市場競爭中被淘汰。醫(yī)療費用的合理化，使保險公司與被保險人的利益得以保障。這種自由醫(yī)療模式，一方面打破了醫(yī)院的壟斷，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為，將由于醫(yī)院的道德風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟(jì)損失降至最?。涣硪环矫婵梢砸?guī)定，被保險人在領(lǐng)藥時要自付20%的藥費，這樣就可以防止被保險人任意消費帶來的損失。如此一來，醫(yī)療保險中的各種利益得以相互制約，形成良性循環(huán)。

3.搞好市場調(diào)研，掌握市場需求。我國地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，帶來了保險市場發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計出的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實可行的實施細(xì)則。

4.加強(qiáng)醫(yī)療險種的開發(fā)、銷售和管理。要根據(jù)市場變化，對目前經(jīng)營的一些醫(yī)療險種進(jìn)行淘汰和再開發(fā)，加強(qiáng)對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發(fā)新險種是保險公司發(fā)展的重要途徑，大力開發(fā)醫(yī)療險應(yīng)是我國壽險業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。

5.培養(yǎng)人才，滿足競爭需要。壽險公司在近階段要充分利用各種渠道，加快“一專多能”的保險人才的培養(yǎng)。同時要有計劃、有目的地引進(jìn)、充實和配備一批醫(yī)療管理人才，從長遠(yuǎn)的經(jīng)營戰(zhàn)略上看，是必要的和重要的。隨著保險市場國際化進(jìn)程的加快和醫(yī)療保險市場的建立，只有加快培育高質(zhì)量的專業(yè)人才，才能適應(yīng)未來保險市場競爭的需要。

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第5篇

常委會深度參與立法調(diào)研起草

2013年，市人大教科文衛(wèi)委在參與五年立法規(guī)劃編制過程中，積極主張并堅持院前急救、院內(nèi)急救、社會急救“三位一體”的急救醫(yī)療服務(wù)立法理念，推動有關(guān)方面達(dá)成共識，使之成為規(guī)劃的正式項目。

2014年，教科文衛(wèi)委制定《關(guān)于開展2014-2015年立法調(diào)研活動的工作方案》，開展系列立法調(diào)研工作。一是以個別訪談的方式，走訪曾在或仍在衛(wèi)生行政部門或綜合性醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)政工作、擁有長期管理急救醫(yī)療工作經(jīng)驗的老專家，聽取他們對立法結(jié)構(gòu)、主要內(nèi)容的意見和建議。二是調(diào)研市醫(yī)療急救中心和閔行區(qū)醫(yī)療急救中心，發(fā)現(xiàn)院前急救存在一些突出問題，包括救護(hù)車難叫、等待時間較長的現(xiàn)象一定程度存在；急救醫(yī)師待遇不高，工作強(qiáng)度大，人員流失嚴(yán)重；非急救病人呼叫救護(hù)車現(xiàn)象普遍，比較稀缺的急救資源被大量非急救病人占用。三是暗訪部分二、三級醫(yī)院急診科，感到不同級別醫(yī)院急診室利用情況反差明顯，一些二級醫(yī)院急診資源利用率較低，造成醫(yī)療資源浪費，而許多三級綜合性醫(yī)院急診室收治大量非急診患者，急診分流不暢，導(dǎo)致急診室人滿為患，急救“壓床”現(xiàn)象比比皆是。四是與來自紅十字會的市人大代表溝通，了解到由于缺乏法律保護(hù)和培訓(xùn)力度不足，掌握急救技能的公民不敢救人，有意愿救人的又無能為力，“不敢救、不會救”現(xiàn)象普遍。五是考察杭州、廣州、深圳、南寧等城市，了解本市急救工作的開展情況和存在問題，學(xué)習(xí)兄弟城市的有效管理措施和立法經(jīng)驗。六是會同市人大常委會法工委、市衛(wèi)生計生委、市政府法制辦、市立法研究所等單位聯(lián)合開展急救醫(yī)療服務(wù)立法課題研究，先后形成了立法研究報告和《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（草案建議稿）》。在這些調(diào)研工作的基礎(chǔ)上，委員會梳理出立法涉及的39項主要問題。

2015年，教科文衛(wèi)委制定了立法相關(guān)工作方案，充分發(fā)揮立法中的主導(dǎo)作用，遵循科學(xué)立法、民主立法的原則，提前介入調(diào)研和起草工作。第一，分別設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)小組、專家小組、代表專業(yè)小組、工作小組，各自承擔(dān)研究、決定立法中的重大事項、針對立法中的重大問題和草案主要內(nèi)容提出專家意見、深度參與立法調(diào)研、從事具體工作等職責(zé)，做好立法的組織保障。第二，定期與政府相關(guān)部門召開雙向通氣會，溝通起草工作的進(jìn)度，討論立法主導(dǎo)思想和關(guān)鍵條款內(nèi)容。委員會辦公室還參與市衛(wèi)生計生委和市政府法制辦相關(guān)處室的具體起草工作。第三，針對立法涉及的與市民密切相關(guān)的難點問題設(shè)計問卷，如由誰決定120救護(hù)車上的患者送往哪家醫(yī)院、急診室就診順序如何決定，由800余位市人大代表在聯(lián)系選民過程中開展調(diào)查，了解市民呼聲。第四，召開三次專家、代表研討會，針對立法草案文本，聽取來自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、法律實務(wù)部門等方方面面的意見和建議。

草案明確院前、院內(nèi)、社會急救相關(guān)規(guī)定

在11月16日召開的市十四屆人大常委會第二十四次常委會上，市政府提出的《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（草案）》被提交審議。草案共七章六十一條，主要包括總則、院前急救醫(yī)療服務(wù)、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)、社會急救、保障措施、法律責(zé)任和附則?？倓t部分，草案第4、5條明確，市和區(qū)、縣人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對急救醫(yī)療服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，將急救醫(yī)療事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，建立完善的財政投入機(jī)制和運行經(jīng)費補(bǔ)償保障機(jī)制，完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，保障急救醫(yī)療事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展。市衛(wèi)生計生行政部門主管本市范圍內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)工作；區(qū)、縣衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)管理本轄區(qū)內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)工作。院前急救部分，草案第10、14、18、23條明確了院前急救機(jī)構(gòu)的建設(shè)要求，救護(hù)車配置與使用方面的要求，規(guī)范了院前急救呼叫受理和指揮調(diào)度，強(qiáng)調(diào)了院前急救的送院原則。院內(nèi)急救部分，草案第30、33、34、36、37條提出了院內(nèi)急救能力建設(shè)要求，完善了院前急救與院內(nèi)急救的銜接機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了首診負(fù)責(zé)制，規(guī)定了轉(zhuǎn)診分流的要求和引導(dǎo)措施。社會急救部分，草案第39至42條鼓勵緊急現(xiàn)場救護(hù)，明確了應(yīng)當(dāng)配備急救器械和相應(yīng)人員的場所和單位，明確了特定人員的培訓(xùn)要求，提出了普及性急救培訓(xùn)的要求。保障措施部分，草案相關(guān)條款明確了救護(hù)車通行的保障措施、信息共享與信息化保障的要求、突發(fā)事件的急救保障措施。

人大審議提出修改完善建議